（医学课件）腹部检查PPT课件.ppt

腹部检查,1,概 述,腹部的范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。 内含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等。 由于脏器之间均有关联，且互相交替、重叠，正常脏器与异常肿块之间容易混淆，因此需要仔细检查及辨别。,2,概 述,腹部检查中以触诊为主。 而触诊中以脏器触诊最为重要。 脏器触诊较难掌握，需勤学苦练、反复实践。,3,第一节 腹部的体表标志及分区,4,一、体表标志,肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带 肋脊角。,5,二、腹部分区,（一）四区分法 （二）九区分法 （三）七区分法,6,（一）四区分法,通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交， 将腹部分四区， 右上腹 右下腹 左上腹 左下腹,7,（二）九区分法,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字型的九区。 上水平线为两侧肋弓下缘连线， 下水平线为两侧髂前上棘连线， 通过左右髂前上棘至腹中线连线的的中点划两条垂直线，四线相交将腹部分为九区。,8,（二）九区分法,左、右季肋部 左、右腰部 左、右髂部 上腹部、脐部和下腹部。,9,（三）七区分法,即在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。 即为 右上腹部、右下腹部 上腹部、脐部、下腹部 左上腹部、左下腹部,10,第二节 视 诊,11,概 述,被检查者取仰卧位，充分暴露全腹（躯干其他部位应遮盖）; 光线应充分，从头侧或足侧射来; 医生站在右侧，视线从侧面呈切线方向观察。,12,视诊内容,（一）腹部外形 （二）呼吸运动 （三）腹壁静脉 （四）胃肠型及蠕动波 （五）腹部皮肤,13,（一）腹部外形,应注意腹部： 对称性 有无隆起或凹陷（弥漫性或局限性）等。,14,（一）腹部外形,正常表现： 健康正力型成年人平卧时腹部平坦，坐位时脐以下稍前凸。 肥胖者或小儿腹部外形较圆。 老年人腹形略大或宽扁。 消瘦者腹部下凹。 腹部明显膨隆或凹陷，应视为异常。,15,1、腹部膨隆,定义：平卧时腹壁明显高于肋缘至耻骨联合平面，外形呈凸起状，称腹部膨隆（abdominal bulge）。,16,1、腹部膨隆,分类： 生理性见于：妊娠。 病理性见于： 肥胖 腹水 巨大肿瘤等。 按范围分为：全腹膨隆和局限性膨隆,17,（1）全腹膨隆,全腹膨隆：多因腹腔内容物增多（水、气、瘤）所致。 应定时测腹围。,18,腹水,腹水（ascites）：平卧时呈蛙状腹（frog belly）侧卧或坐位时，下侧腹部膨出，见于： 肝硬化 右心衰 缩窄性心包炎 肾病综合征 腹腔肿瘤 腹膜炎症等。,19,腹内积气,腹内积气：胃肠道内大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形。见于: 肠梗阻 肠麻痹。 积气在腹膜腔内称气腹（pnemoperitoneum）见于： 胃肠穿孔 或人工气腹。,20,腹内巨大包块,巨大卵巢囊肿 畸胎瘤。,21,2、局部膨隆,病因： 局部脏器肿大 腹内肿瘤 炎症性包块 胃肠胀气 腹壁上的肿物和疝。,22,2、局部膨隆,腹壁肿物和腹内肿物的鉴别： 嘱患者从枕头上抬头，使腹壁肌肉紧张， 如肿块更加明显，说明是在腹壁上， 不明显或消失则是腹内肿块。,23,3、腹部凹陷,腹部凹陷：仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合平面，称腹部凹陷（abdominal retraction）。 分全腹和局部，以前者更为重要。,24,（1）全腹凹陷,全腹凹陷：见于消瘦和脱水者。 严重时形如舟状， 称为舟状腹（scaphoid abdomen）,25,（1）全腹凹陷,见于恶病质如： 慢性消耗性疾病（肺结核、败血症）、 恶性肿瘤、 神经性厌食、 糖尿病、 腺脑垂体功能减退（Sheehan病） 及晚期甲亢等。,26,（2）局部凹陷,局部凹陷：较少见，多由于手术后瘢痕收缩所致。立位或加大腹压时更明显。 白线疝（腹直肌分裂）、切口疝于卧位时可见凹陷，立位或加大腹压时，局部反而膨出。,27,（二）呼吸运动,正常男性和小儿以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 腹式呼吸减弱见于:腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠。 腹式呼吸消失见于:急性弥漫性腹膜炎或膈肌麻痹。 腹式呼吸增强不多见，常为癔病性呼吸或胸腔疾病（如积液）等。,28,（三）腹壁静脉,正常人腹壁静脉一般不显露，较瘦或皮肤白皙的人隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉暴露于皮肤，并不迂曲，属正常。 其他使腹压增加的情况（腹水、巨大肿物、妊娠等）也可见静脉显露。,29,（三）腹壁静脉,上、下腔静脉阻塞 或门脉高压 可形成腹壁静脉曲张。,30,（三）腹壁静脉,门脉高压显著时，于脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，如水母头（caputmedusae），在此处可听到静脉血管杂音。,31,32,（四）胃肠型和蠕动波,正常人一般看不到胃和肠的轮廓和蠕动波形， 腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能看见。,33,（四）胃肠型和蠕动波,胃肠道梗阻时梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称胃型或肠型（gastral or intestinal pattern）。 同时伴有该部位的蠕动加强，可看到蠕动波（peristalsis）。,34,（五）腹壁其他情况,1、皮疹： 2、色素： 散在的深褐色色素沉着常见于血色病； 皮肤皱褶处有褐色素沉着见于肾上腺皮质功能减退（Addision病）； 腹部或腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。,35,2、色素,左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致（Grey Turner征）； 见于:急性出血性胰腺炎 脐周或下腹壁发蓝为腹腔内大出血的征象（Cullen征）， 见于:宫外孕破裂、出血性胰腺炎；,36,37,3、腹纹,腹纹：紫纹出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。 由于蛋白分解、皮下脂肪迅速沉积，致真皮萎缩变薄，因此看见皮下丰富的毛细血管网，红细胞偏多，故呈紫色。,38,（五）腹壁其他情况,4、瘢痕 5、疝 6、脐部 7、体毛 8、上腹部搏动,39,第三节 触 诊,40,概述,注意事项： 被检查者取平卧位，头垫低枕; 两手自然放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开; 作平静的腹式呼吸，使腹肌松弛; 需要时取侧卧位、坐位、立位或肘膝位。,41,概述,医生应站在被检查者的右侧，手臂应与腹壁在同一水平， 检查时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张度。然后以轻柔的动作按顺序触诊全腹，一般从左下腹开始逆时针方向检查。 原则是先触诊正常的部位，逐渐移向病痛的部位。,42,触诊的内容,（一）腹壁紧张度 （二）压痛和反跳痛 （三）液波震颤 （四）包块 （五）腹部脏器,43,（一）腹壁紧张度,正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，称腹壁柔软，有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或转移注意力后可消失，不属异常。 某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。,44,1、腹壁紧张度增加,（1）全腹腹肌紧张度增加见于： 腹腔内容物增加 急性弥漫性腹膜炎 结核性腹膜炎 （2）局限性腹肌紧张度增加见于： 局限性腹膜炎,45,腹腔内容物增加,触诊腹部张力可增大，但无肌痉挛，也无压痛，可称为腹部饱满。见于： 肠胀气 气腹 大量腹水。,46,急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直，硬如木板，称板状腹（board-like rigidity）。,47,结核性腹膜炎,腹膜增厚、肠管肠系膜粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感。 也可见于：癌性腹膜炎。,48,（2）局限性腹壁紧张度增加,因局部脏器炎症波及腹膜而引起。 见于：局限性腹膜炎。,49,注 意,年老体弱; 腹膜虽有炎症， 腹肌发育不良; 但腹壁紧张不明显， 大量腹水或过度肥胖者 易漏诊。 盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。,50,2、腹壁紧张度减低,多因腹壁张力降低或消失所致，表现为：腹壁松软无力，失去弹性。分为： 全腹紧张度减低 局部紧张度减低,51,（1）全腹紧张度减低,见于： 慢性消耗性疾病 大量放腹水后 经产妇 老年体弱及脱水患者 腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张消失。,52,（2）局部紧张度减低,见于： 局部腹肌瘫痪 或缺陷。,53,（二）压痛及反跳痛,正常腹部触诊时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。 如按压逐渐加深时出现疼痛即为压痛（tenderness）。 压痛多来自腹壁或腹腔的疾病。,54,（二）压痛及反跳痛,腹腔内病变如： 脏器的炎症 淤血 肿瘤 破裂、扭转 及腹膜的刺激等均可引起压痛。 压痛局限于某一点，称压痛点。,55,1、常见压痛点及意义,常见压痛点及意义：见图。 胆囊点：位于右侧腹直肌外缘与右侧肋弓交界处。 阑尾点：位于右侧髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处。又称McBurney点,56,57,2、反跳痛,检查方法：当医师用手触诊腹部出现压痛后，手指于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起， 如此时患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦的表情或呻吟，称反跳痛。（reboundtenderness）,58,【反跳痛的意义】,反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象，多见于： 腹腔脏器的病变累及临近腹膜， 原发性腹膜炎。 若腹内脏器炎症未累及壁层腹膜，可仅有压痛而无反跳痛。,59,（三）液波震颤,液波震颤（fluid thrill） 当腹腔内有30004000ml游离腹水时，用手叩击腹部，可感到液波震颤（或称波动感）。,60,（四）腹部包块,腹部包块常由某些实质性脏器肿大、空腔脏器扩张、肿瘤、囊肿、炎症组织或肿大的淋巴结等引起。 触到肿块时， 首先鉴别是正常脏器或病理性包块； 然后判断是炎症性或非炎症性； 良性或恶性。,61,1、正常腹部可触到的包块,（1）腹直肌肌腹及腱划 腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块，较硬，其间有横行凹沟，为腱划。 特点：两侧对称、较表浅、于抬头腹肌紧张时更明显，可与肝脏及腹腔内肿物鉴别。,62,（2）腰椎椎体及骶骨岬,消瘦或腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，此为腰椎（L4L5）椎体或骶骨岬S1向前突出。,63,正常腹部可触到的包块,3）可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。 4）乙状结肠 正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，有粪块时更明显，为光滑索条状，无压痛，可被手指推动，排便或灌肠后可消失。 5）横结肠 6）盲肠,64,2、异常腹部包块,如在腹部触到以上内容以外的包块，应视为异常，触到包块时注意下列几点： 位置 大小 形态 质地 压痛 搏动 移动度,65,（1）位置,一般包块来自局部脏器， 但肠系膜或大网膜肿块或带蒂的包块位置多变。,66,（2）大小,大小：应测量其上下、左右和前后经。前后经较难测出，可大概估计。也可用实物比喻。 巨大包块可见于卵巢、肾、肝、胰和子宫等，多为囊性。 胃肠道肿块很少超过内腔横经，因未达内腔横经即已出现梗阻。 大小变化不定的包块，可能是痉挛、充气的肠袢。,67,（3）形态,形状如何 轮廓是否清楚 边缘及表面是否光滑 是否切迹等。,68,（4）质地,实质性的包块见于： 肿瘤、炎症或结核等，质地可柔韧、中等硬或坚硬。 囊性包块见于：囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等，质地柔软。,69,（5）压痛,炎性包块压痛明显。,70,（6）搏动,搏动：腹中线膨胀性搏动， 见于：腹主动脉或分支的动脉瘤。,71,（7）移动度,移动度：发生于肝、脾、胃、胆囊、肾的肿块可随呼吸上下移动。肝胆的移动度大，不宜用手固定。 如包块能用手推动，可能来自胃肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。 局部炎症、脓肿及腹膜后的肿瘤，一般不能移动。 另外，还应注意包块与腹壁和皮肤的关系，以区别腹腔内外的病变。,72,（五）肝脏触诊,被检查者取仰卧位，两膝关节屈曲，作腹式呼吸， 检查者于患者右侧用单手或双手触诊。,73,1、触诊肝脏的注意事项,手指最敏感的部位是食指前端的桡侧，故应用此处触诊。 被检查者腹肌发达时，右手易置于腹直肌外缘稍外侧处向上触诊，否则易将腱划误为肝下缘。,74,1、触诊肝脏的注意事项,触诊肝脏时需配合腹式呼吸，并于吸气时手指上抬速度要落后于腹壁的抬起，才能触到肝脏。 沿右侧锁骨中线从髂前上棘水平向上触诊，以防肝上触肝。 腹水患者用冲击触诊。 易误诊为肝下缘的脏器：横结肠、腹直肌腱划、右肾下极。,75,2、触诊肝脏的内容,（1）大小 （2）质地 （3）表面及边缘 （4）压痛 （5）搏动,76,（1）大小,大小：正常成年人的肝脏，一般在肋缘下触不到， 但腹壁松软的消瘦者，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内。 在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但肝下缘不能超过剑突根部至脐距离的上1/3。,77,（1）大小,正常肝脏： 质地柔软 表面光滑 无压痛 边缘整齐。 超过以上范围见于：肝下移和肝肿大,肝脏,78,（2）质地,质地：分三级：软、韧、硬。 软：正常肝脏； 韧：急性肝炎、慢性肝炎、肝淤血； 硬：肝硬化、肝癌。 肝脓肿或肝囊肿大而表浅时，可触及波动感。,79,原发性肝癌 a.平扫，显示肝左叶边缘凹凸不平巨大低密度肿块； b.动脉期，肿瘤不均匀高密度强化，可见病理血管，周围肝实质未见强化； c.门脉期，周围肝实质明显强化，肿瘤实质强化程度迅速降低； d.右叶肝癌MRI平扫，T2WI肿块呈稍高信号,80,（3）表面及边缘,表面及边缘：注意表面是否光滑、有无结节、边缘的厚薄、是否整齐。 结节见于： 肝癌 肝硬化 和肝包虫病； 肝边缘圆钝见于：脂肪肝或肝淤血。,肝顶部结节型肝癌,81,（4）压痛,压痛：如肝包膜有炎症或因肝肿大受到牵拉，则有肝脏压痛。 轻度弥漫性肝压痛见于：肝炎、肝淤血 。 局限性剧烈压痛见于：表浅的肝脓肿。,82,（5）搏动,单向性常为传导性搏动，因传导了腹主动脉的搏动。 扩张性搏动见于： 三尖瓣关闭不全，由右室的收缩搏动通过右房、下腔静脉传到肝脏。,83,3、肝脏肿大的意义,肿大程度 表面 边缘 质地 压痛 肝颈静脉回流征 病因 轻度 光滑 钝 韧 轻度 阴性 急性肝炎 明显 光滑 钝 韧 轻度 阳性 肝淤血 早期肿大 小结节 锐利 硬 无 阴性 肝硬化 明显 大小 不整 硬 明显 阴性 肝癌 不等 的结节,84,（六）脾脏触诊,方法取平卧位或右侧卧位， 用单手或双手触诊。 触诊内容： 大小、质地、表面、压痛等。,85,1、脾肿大的测量,第1线（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离。脾轻度肿大只作第测量。 第2线（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。 第3线（丁戊线）脾右缘与前正中线的距离。如脾脏增大超过正中线，此线以“+”表示；如未超过前正中线，以“”表示。,86,脾肿大测量法,87,2、脾脏肿大的分度,轻度：深吸气时脾下缘不超过肋下2cm。 中度：超过2cm至脐水平线。 重度：超过脐水平线或前正中线。即巨脾。,88,3、其他,还应注意： 质地 表面情况 有无压痛 及摩擦感等。,89,脾脏的触诊,90,4、脾肿大的分度,轻度肿大 中度肿大 重度肿大（巨脾）,91,（1）轻度肿大：,见于： 急慢性肝炎 伤寒 粟粒型肺结核 急性疟疾 感染性心内膜炎及败血症等。,92,（2）中度肿大,见于 肝硬化 疟疾后遗症 慢性淋巴细胞性白血病 慢性溶血性黄疸 淋巴瘤、SLE。,93,（3）重度肿大,巨脾见于： 慢粒 恶性组织细胞病 黑热病 慢性疟疾 骨髓纤维化。,94,(七)胆囊触诊,1、大小 2、压痛,胆囊结石,95,1、大小,正常胆囊触不到 当胆囊肿大超过肝缘及肋缘时，可在右肋下、腹直肌外缘处触到。 肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时呈布袋形，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。,96,1、大小,若胆囊肿大呈囊性，并有明显的压痛，常见于急性胆囊炎。 若无压痛见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感，见于胆囊结石或胆囊癌。,97,2、压痛,用左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，若患者因剧烈疼痛而突然屏气，称胆囊触痛征，又称墨菲氏征（Murphy）阳性。 胰头癌压迫胆总管，导致胆囊肿大，无压痛，称Courvoisier征阳性。,98,Murphy征检查法,99,(八)肾触诊,用双手触诊法。 1、大小：正常人肾一般不宜触到，有时可触到右肾下极。 身材瘦长、肾下垂、游走肾或肾代偿性肿大时，肾较易触到。,100,1、大小,在深吸气时能触到 1/2以上的肾即为肾下垂。 若肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称游走肾。 肾脏肿大见于:肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,101,2、肾压痛点,当肾或尿路有炎症或其他疾病时，可出现压痛点。 （1）季肋点：第十肋骨前端，右侧稍低，相当于肾盂的位置。 （2）上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘。 （3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。,102,2、肾压痛点,（4）肋脊点：第十二肋骨与脊柱的夹角的顶点。 （5）肋腰点：第十二肋骨与腰肌的夹角顶点。 肋脊点与肋腰点是肾脏炎症性疾患,如:肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核常出现的压痛点。,103,104,(九)膀胱触诊,正常膀胱空虚不宜触到。当膀胱积尿，充盈胀大时，才能在下腹中部触到。 自脐开始向耻骨方向触诊，触到包块后应详查其性质，以鉴别其为膀胱、子宫、或其他肿物。由积尿所致者，呈扁圆形，触之囊性感，不能用手推动，按压时有尿意，排尿或导尿后消失。 多见于：尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留。,105,106,(十)胰腺触诊,胰腺触诊 胰腺位置横于上腹部相当于第1、2腰椎处（脐上510cm），胰头及胰颈约于中线偏右，而胰体尾在中线左侧。 在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎； 如同时左腰部皮下淤血而发蓝，提示出血性胰腺炎。,107,急性水肿型胰腺炎,胰腺癌,108,第四节 叩 诊,109,叩诊的内容,（一）腹部叩诊音 (二) 肝的叩诊 （三）胆囊 （四）胃泡的鼓音区 （五）脾叩诊 （六）移动性浊音 （七）肾脏的叩诊 （八）膀胱的叩诊,110,（一）腹部叩诊音,腹部的叩诊可补充和验证视触诊的结果，并叩知脏器的大小及叩痛。 腹部叩诊音 腹部叩诊大部分区域为鼓音，只有肝、脾所在的部位、胀大的膀胱和子宫占据的部位、及两侧腰部近腰肌处为浊音。当脏器肿大、腹腔肿瘤、腹水时，出现浊音，鼓音范围缩小。当胃肠高度胀气、气腹时则鼓音明显。,111,(二)肝的叩诊的内容,1、大小 2、叩痛,112,1、大小,沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线由肺区向下叩诊，由清音转为浊音即为肝上界，又称肝相对浊音界。再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。 肝下界最好由腹部鼓音区沿锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处既是。,113,114,（1）正常肝脏大小,右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝上下经，约为911cm； 右腋中线上，上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平； 在右肩胛线上，上界为第10肋间。叩诊的肝下界比触的肝下缘高12cm，若肝下缘明显增厚，两者接近。注意体型的影响。,115,（2）肝浊音界改变的意义,肝浊音界扩大：肝脓肿、肝癌、肝炎、肝淤血、多囊肝等， 肝浊音界缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气等。 肝浊音界消失：见于胃肠穿孔、腹部大手术后、间位结肠、全内脏转位。 肝浊音界向上移位：见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹。 向下移位：见于肺气肿、右侧张力性气胸。,116,2、叩痛,见于： 肝炎 肝脓肿,117,（三）胆囊,胆囊大小叩不出， 叩痛见于：胆囊炎,118,（四）胃泡的鼓音区,上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。正常大小受胃泡含气量的多