（医学课件）高频震荡通气的临床应用.ppt

高频震荡通气的临床应用,1,高频通气的分类,高频喷射通气 （high-frequency jet ventilation,HFJV）:用高压源驱动气体，通过高频电磁阀，气流控制阀、压力调节阀和喷嘴直接将高频率、低潮气量的快速气体通过特别的多腔气管插管喷入患儿气道或肺内。频率为60-150次/分（1-10Hz）。 高频气流阻断通气 （ high-frequency flow interruption ventilation,HFFI ）通过间断阻断高流速过程产生一气体脉冲。频率为60-150次/分（ 10-12Hz ）。 高频正压通气 （high-frequency positive pressure ventilation ）常频呼吸机改良而成，频率为60-150次/分。 高频震荡通气 （ high-frequency oscilation ventilation, HFOV ）,2,.,高频振荡通气（ HFOV ）,HFOV是一种以高频活塞泵或震荡隔膜片前后移动产生振荡气流，将小量气体送入或抽出气道的通气方法。 HFOV能加温湿化气体，吸气和呼气均为主动过程，潮气量很小，通气频率很高（600-1800次/分，10-30Hz）。 HFOV由于主动呼气，呼气时间可以自行设置，避免因呼气时间过短导致的气道内气体滞留。,3,.,HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图,HFO：高频振荡通气； CMV：常规通气；MAP：平均气道压,4,.,5,.,HFOV应用作用,减轻潜在容量/气压伤危险性 降低吸入氧浓度、减少氧中毒 使已存在的肺部损伤愈合（如气漏） 减少慢性肺部疾病,6,.,HFOV适应症,肺气漏（气胸，PIE） 重症均匀性肺部疾病（RDS） 重症非均匀性肺部疾病（MAS） 肺发育不良（膈疝） 腹胀，胸廓活动受限,7,.,8,.,9,.,10,.,HFOV基本设置,MAP（ CPAP or PEEP）平均气道压 P（振幅） 频率（Hz），吸气时间，吸呼比 FiO2 吸入氧浓度,11,.,12,.,MAP（ CPAP or PEEP）平均气道压,与常频相似,高频下的氧合与 MAP成正比，但是森迪斯高频里面MAP生成PEEP，因此在高频里面 : MAP = PEEP. 高容量策略：较CV压力高2-5cmH2O 低容量策略：较CV压力低2cmH2O MAP初步设定: 婴幼儿: 比常频下的MAP 高出2-4cmH2O。 新生儿: 比常频下的MAP 高出2-8cmH2O。 如果迅速开启高频: 婴幼儿的MAP为8-10cmH2O，新生儿的MAP为15-18 cmH2O 。 临床评估：床边胸片评价肺的膨胀程度。,13,.,MAP（ CPAP or PEEP）平均气道压,动脉血气监测： 如果初步设定的MAP (12-18cmH2O)氧合不能改善, 通过胸片评估肺容量。 如果肺不是很好膨胀（平胸膈膜）或在第9-10根肋骨间低于最佳肺容量；方法：每隔20-30min增加2-4cmH2O的MAP直到氧合达标或肺过度膨胀了。最大MAP=40-45cmH2O 。FiO20.6-0.7时,MAP增加2-4cmH2O, FiO2 1.0时,MAP增加4-8 cmH2O。 如果氧合充分但肺过度膨胀 ，迅速降低MAP直到肺容量正常（每2-4 小时降低 1-2cmH2O）。如果需要保持长时间的肺过度膨胀，请密切关注气压伤的风险。 如果在肺过度膨胀时氧合还是不改善，也可以在保持吸呼比不变的情况下，降低频率来提高吸气时间。,14,.,P（振幅）能量,在每个高频波段产生粗略表现潮气量的振荡气体。范围 ：1.0 - 10.0. 实际振幅大小与下列因素密切相关 : 呼吸机管路 (顺应性, 长度和直径), 湿化器 (阻力和顺应性 水位), 插管直径和长度 (流速与 r4/l成正比, r = 管道半径和 l = 管道长度), 病人的气道与肺顺应性.,15,.,P（振幅）能量,初步设定：体重 20 kg，设定7.0 。 检测呼吸：见到胸阔振荡为有效能量。如果没有震荡，需要提高能量。 临床检测：每15-20 min 检查动脉血气直到PaCO2为 40-50mmHg，振幅的设定根据PaCO2的测量需要，PaCO2 的水平与能量成反比。,16,.,P（振幅）能量,动脉血气管理: 调节能量(P) 0.2-0.3，改变PaCO22-4mmHg 调节能量(P) 0.4-0.7 ，改变PaCO25-9mmHg 调节能量(P) 0.8-1.0，改变PaCO210-15mmHg 相应地降低能量直到PaCO2 35mmHg。为了使得容量损伤最小化，应用最小的潮气量（能量或振幅）来完成理想的氧合。 PaCO28.0)下, PaCO2 仍然偏高者，可以通过降低频率达到最大的潮气量，方法是每15-20 min降低2 Hz （能量在 10.0时，可降低3-4 Hz)。较低频率增加了吸气时间，导致更大的潮气量或气体交换。潮气量的增加也使得肺泡通气量增加，改善氧合。 （在高频通气中, Ve (TV)2f）,17,.,频率（Hz），吸气时间，吸呼比,频率（f）：最初设定，体重10 kg患儿f 为6Hz/ min。 吸气时间 （Ti）：最初设定在 33%。 15Hz时Ti为22毫秒, 8Hz 时Ti为41毫秒, 6Hz时Ti为55毫秒吸气时间不要低于33% ，以免引起气体储留和气压伤。 I:E： 一般约为 1:2 ，在f 为3-15 Hz 时吸呼比 33% 。,18,.,HFOV时某些问题处理,PO2低考虑： 气管插管漏气，管内及接口处积水 注意胸廓振动度（气道阻塞？） 气漏可疑（双肺振动对称否？透光试验，立即摄胸片） 肺未复张 提高MAP，重复摄片 肺扩张过度 血压测定，下调MAP,19,.,HFOV时某些问题处理,PCO2高时考虑： 气管插管漏气，并发气胸 低通气，肺复张不充分，胸廓震荡小，增加振幅,MAP 疑肺过度充气，胸部X光检查 无上述问题 下调频率（因肺、气道阻力下降，VT 、CO2排除 ）,20,.,HFOV时某些问题处理,持续酸中毒/低血压 考虑容量，心肌收缩力 肺过度扩张（下调MAP，观察氧合改善与否，复胸片）,21,.,撤 机,当FiO29肋）时可先减MAP 减MAP方法：每4-8h降低MAP1cmH2O。如果在下降过程中氧合变差，立即提高MAP3-4cmH2O ，然后再重新、缓慢地降低MAP。 气漏患儿应先降MAP，再降FiO2 降低能量方法：每次0.2-0.3逐渐降低到 PaCO2 到正常范围以下，一般不降频率 FiO2 0.3，MAP8cmH2O，可直接撤机或转常频通气后再撤机,22,.,撤 机,拔管 多数新生儿在下列标准下可以直接拔管后使用NPCPAP ： MAP 10 cmH2O FiO2 0.30 能量：足月 0.5 早产 1.5 拔管后使用 NPCPAP压力初步设在6cmH2O,23,.,撤 机,在下列标准下，大部分足月儿转为常频通气模式（SIMV）： MAP 16-17 cmH2O FiO2 0.40 - 0.45 Power 4.0 转换常频通气时 （CMV）MAP 比高频时低3-4cmH2O，如高频MAP为16-17cmH2O ，常频时调为12-13H2O，即PIP为26 cmH2O，PEEP为8cmH2O，Rate为40次/分， Ti为0.4,24,.,HFOV临床应用,严重低氧性呼吸衰竭的足月儿，如PPHN、MAS、GBS , RDS。 开始设置：频率10 Hz， 能量 3.0-5.0. MAP 比常频时高出4 cmH2O 高频通气后两小时检查胸片，然后调节MAP 使达到最佳肺容量（9-10 后肋骨扩张）。 如果氧合不改善，每小时提高MAP 2 cmH2O 直到氧合改善。调节能量使得PaCO2 保持在 45-55mmHg.,25,.,HFOV临床应用,例1，出生2小时，体重3.05Kg，胎儿B超宫内诊断为膈疝。行剖宫产，APGAR 评分5/7/9, 生后即气促，胸部X片显示：左肺未见肺纹理，腹中部见充气肠管影，心脏纵膈右移，诊为左侧膈疝。 入院后即予SIMV通气支持。 FiO2 0.6，PIP 23 cmH2O，PEEP 4 cmH2O, MAP 9.5 cmH2O, 血气分析PH 7.2, PO2 40mmHg, PCO2 56mmHg. 2天后行左膈修补术，见部分空肠、回肠、脾脏疝入左胸腔，左肺发育不全，仅大拇指大小，回纳脏器修补疝囊后回NICU,用HFOV。6天后撤离HFOV，继续常频 2天，住院24天痊愈出院。,26,.,左肺未见肺纹理，见大量充气肠管,腹腔气体较少,27,.,左肺发育不良,腹部大量积气,28,.,左肺发育不良,29,.,30,.,HFOV临床应用,气漏：气胸或间质性肺气肿（PIE） 较小的Tv（ MAP ）来达到最小化潮气量和峰压的目的。通过容许性高碳酸血症，而实现Tv最小化。 为达到MAP 的最小化，容许短暂的 FiO2 0.6 - 1.0。 为最小化吸气时间和潮气量，使用频率12-15 Hz，以防止气漏。 Ti降低到30%.,31,.,HFOV临床应用,例2，出生5小时，体重3Kg，足月，经产道分娩，APGAR 评分0/3/7, 生后即给与气囊加压复苏，复苏成功，30分钟后，患儿出现明显呼吸窘迫，紫绀，常规給氧不能缓解，血气分析PH 7.28, PO2 50mmHg, PCO2 48mmHg. 胸部X片显示：左肺未见肺纹理，诊为左侧气胸。 入院后即予HFOV 。 FiO2 0.8， MAP 10 cmH2O， P 4.0, f 12Hz/min, Ti 33%,Ti/Te 1:2, 5天后撤离HFOV，住院20天痊愈出院。,32,.,HFOV临床应用,左侧气胸,腹腔大量积气,33,.,HFOV临床应用,例3，26天，足月顺产。生后一周因拒奶、反应差、面色发绀收入院治疗。胸部X片显示：双肺透亮度降低，可见广泛斑片状阴影，右下肺未见肺纹理，诊为新生儿肺炎，右侧气胸。血气分析： PH 7.32, PO2 36mmHg, PCO2 61mmHg. 入院后即予HFOV通气支持。 FiO2 0.8， MAP 12 cmH2O， P 5.0, f 10Hz/min, Ti 33%,Ti/Te 1:2, 3天后撤离HFOV，继续常频 3天，住院18天痊愈出院。,34,.,HFOV临床应用,新生儿肺炎,右侧气胸,35,.,HFOV临床应用,早产儿 RDS的治疗：气管内