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胸部体格检查 Physical Examination of the Thorax The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,1,.,胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。 一般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊顺序进行。先检查前胸，再检查两侧胸部，后检查背部。,2,.,第一节 胸部的体表标志 Surface Anatomy of the Thorax,意义：标记正常胸腔内脏器的位 置和轮廓； 异常体征的部位和范围， 以反映及记录胸腔内脏器 病变在人体体表的投影。,3,.,胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 腹上角 剑突 肋骨 肋间隙 脊柱棘突 肩胛下角,一、骨骼标志：Bones of the thorax,4,.,胸骨角 意义,1.是计数肋和肋间隙序数的标志,5,.,The level where the trachea divides into the right and left principal (main) bronchi.,2.气管分为左、右主支气管的水平，即气管分叉水平；,胸骨角 意义,6,.,The azygos vein enters the superior vena cava,3.心房上缘；,胸骨角 意义,7,., The boundary line between the superior and inferior mediastina,4.上、下纵隔分界的标志；,胸骨角 意义,8,.,5.向后平对第4胸椎下缘水平；,胸骨角 意义,9,.,1. 成人为直角 70-110 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 4. 横膈的穹隆部,腹上角,由7-10肋软骨与胸骨下端构成,70-1100,10,.,肩胛下角,1. 平第七肋骨水平 2. 第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平 3. 作为后肋骨计算标志,11,.,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,12,.,患者低头时自上而下最为向后凸起的一个颈椎棘突，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。,13,.,二、垂直线标志 Vertical lines of the thorax,14,.,(二)标志线 1.前正中线 2.胸骨线 3.锁骨中线 4.胸骨旁线 5.腋前线 6.腋后线 7.腋中线 8.肩胛线 9.后正中线,15,.,(二)标志线 1.前正中线 2.胸骨线 3.锁骨中线 4.胸骨旁线 5.腋前线 6.腋后线 7.腋中线 8.肩胛线 9.后正中线,16,.,(二)标志线 1.前正中线 2.胸骨线 3.锁骨中线 4.胸骨旁线 5.腋前线 6.腋后线 7.腋中线 8.肩胛线 9.后正中线,17,.,(二)标志线 1.前正中线 2.胸骨线 3.锁骨中线 4.胸骨旁线 5.腋前线 6.腋后线 7.腋中线 8.肩胛线 9.后正中线,18,.,三、自然陷窝和解剖区域 Natural fossae and anatomical regions,19,.,锁骨下窝,锁骨上大窝,锁骨上小窝,胸骨上窝-气管居中 锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部 锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部 下方为第三肋骨,20,.,胸骨上窝,胸骨柄上方的凹陷处 气管位于其后,21,.,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域,肩胛间区（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域,肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部,22,.,胸部的体表标志,肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。 每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。,23,.,肺和胸膜的界限(体表投影) 肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm 肺上界: 肺外侧界: 侧胸壁内部 肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界 肺下界：左右对称 锁骨中线 第6肋 腋中线 第8肋 肩胛线 第10肋,24,.,第二节 胸壁、胸廓和乳房检查 Examination of chest wall, thorax and breasts,25,.,一、胸壁（chest wall) 1.静脉(veins) 2.皮下气肿(subcutaneous emphysema) 3.胸壁压痛(tenderness) 4.肋间隙(intercostal space),26,.,胸壁静脉曲张,上腔静脉阻塞,27,.,胸壁静脉曲张检查方法,28,.,胸壁压痛检查方法,29,.,胸壁压痛检查方法,30,.,31,.,常见的胸廓异常,32,.,扁平胸,33,.,桶状胸,34,.,桶状胸,35,.,串珠胸,36,.,Pigeon chest,胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,37,.,漏斗胸,38,.,脊柱畸形引起的胸廓改变,39,.,脊柱后突,40,.,三、乳房检查（examination of breasts） （一）视诊（inspection） 1.对称性（symmetry） 2.表面情况（superficial appearance） 3.乳头（nipple） 4.皮肤回缩（skin retraction） 5.腋窝和锁骨上窝,41,.,触诊体位,触诊,42,.,触诊,触 诊 手 法,左乳房,43,.,（二）触诊（palpation） 外上外下内下内上象限乳头 1.硬度和弹性（consistency and elasticity） 2.压痛（tenderness） 3.包块（masses）：location, size, contour, consistency, tenderness, mobility. 4.Lymph nodes。,44,.,45,.,第三节 肺和胸膜的检查,46,.,注意事项：,被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部 室内环境舒适温暖，自然光线良好 顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部 注意左右两侧相应部位的对比,47,.,一、视 诊,呼吸运动（breathing movement) 呼吸频率 (respiratory frequency) 呼吸节律 (respiratory rhythm),48,.,触 诊,（一）胸廓的扩张度 thoracic expansion 即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。 前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓 下面的前侧部，左右 拇指分别沿两侧肋缘 指向剑突，拇指尖在 正中线两侧对称部位， 手掌和伸侧手指置于 前侧胸壁。,49,.,两手置背部 约第十肋水平 拇指与中线平行,后胸廓扩张度,50,.,语 颤 Tactle fremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,51,.,语音震颤 机理: 声带振动(声音) -气道- 肺 - 胸壁 -手感 方法: yi 声 手掌尺侧感觉 胸壁对称部位 判断: 增强 减弱,52,.,语音震颤的减弱或消失,主要见于： 肺泡内含气量过多 支气管阻塞 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿,53,.,语音震颤增强，主要见于： 肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等 接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,54,.,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,55,.,四、叩诊,（一）叩诊的方法 ： 直接叩诊法、间接叩诊法 胸部叩诊时，被检查者 取坐位或仰卧位，放松 肌肉，两臂垂放，呼吸 均匀。 叩诊时应左右、上下、 内外进行对比，并注意 叩诊音的变化。 方法如右图所示：,56,.,上 下 内 外,顺 序,57,.,（三）叩诊音的分类 清音 过清音 鼓音 浊音 实音,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,58,.,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,59,.,(三）、叩诊音分类,60,.,肺界的叩诊 1. 肺上界（肺尖的上界） （1）方法： （2）正常范围：4-6cm 左右 右肺尖稍低； 肩胛带肌肉发达 （3）意义 变浊或清音缩小：肺结 核、肺纤维化 变清或增宽：肺气肿,61,.,2. 肺下界：两侧大致相同 （1）正常范围 平静 锁中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛下线10肋间隙 （2）体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙 （3）临床意义 降低： 升高：,62,.,3. 肺下界活动范围 （1）方法： （2）正常范围：68cm,63,.,64,.,（3）肺下界移动度减弱：4cm 肺组织弹性减退: 肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹,65,.,（五）胸部异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。,66,.,1. 浊音或实音 （1）肺组织含气减少：肺不张、肺 炎、结核、梗塞 （2）肺内不含气病变：肺肿瘤、 肺包囊病、脓肿未穿破。 （3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚 （4）胸壁病变：水肿、胸瘤,67,.,胸 腔 积 液,肺下界及其移动范围不能叩出 见于：,68,.,肺下界及其移动范围不能叩出 见于：,69,.,胸部异常浊音或者实音,70,.,肺 癌,71,.,2.鼓音：气胸、浅而大的空洞,72,.,过清音,3.过清音 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小,73,.,(四)听诊,74,.,听 诊 部 位 及 方 法,75,.,(一)正 常 呼 吸 音,支气管呼吸音,2. 肺泡呼吸音,3. 支气管肺泡呼,吸音,76,.,支气管呼吸音,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！”,2.呼气音调高，响些，比吸气相长。,3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。,病理性：,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,77,.,肺 泡 呼 吸 音,细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素,2. 柔和吹风样的Fu-Fu声,3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,78,.,肺泡呼吸音减弱或消失,产生机制及原因：,进入肺泡的空气流量减少或流速减慢,肺泡呼吸音传导障碍,2. 影响胸廓或肺的扩张,3. 通气动力不足,4. 通气阻力增加,79,.,肺 泡 呼 吸 音 增 强,1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进,2. 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等,2. 酸中毒,80,.,支气管肺泡呼吸音（混合性）,呼气相与吸气相时间相等，音调相同,正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平,肺尖部,病理：,肺组织实变区域较小且与正常肺组织,参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时,见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,81,.,正常呼吸音特点比较,82,.,2.异常呼吸音,（1）异常肺泡呼吸音 1）肺泡呼吸音减弱或消失 胸腔积液、气胸 腹部疾病 支气管阻塞 胸廓活动受限,83,.,（1）异常肺泡呼吸音,2）肺泡呼吸音增强 一侧或局部肺泡呼吸音增强 一侧肺或胸腔病变 双侧肺泡呼吸音增强 发热、贫血、酸中毒,84,.,（1）异常肺泡呼吸音,3）呼气音延长 慢支、支气管哮喘、 肺气肿 4）呼吸音粗糙 支气管或肺部炎症,85,.,（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,肺组织实变,86,.,（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,压迫性肺不张,87,.,（3）异常支气管肺泡呼吸音,支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎,88,.,（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,肺内大空洞,89,.,语音传导（语音共振）,机制：,嘱患者发“Yi”长音，用听