（推荐课件）OSAHS.ppt

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,1,睡眠呼吸暂停综合征的分型： （一）中枢型 呼吸中枢对血液中的二氧化碳分压变化的反射性刺激发生障碍所致。 （二）阻塞型 也称周围型即气道阻塞所致。 （三）混合型,2,.,定义：,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可能导致高血压、冠心病、糖尿病II型等多器官多系统损害。,3,.,呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止(较基线水平下降90)，持续时间10 s。 低通气是指睡眠过程中口鼻气流较基线水平下降30%，伴血氧饱和度下降4%，持续时间10s；或者口鼻气流较基线水平下降50%，伴SaO23% 睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（单位：次/h）,4,.,OSAHS的病因,（一）鼻腔及咽、喉部的病变 鼻息肉、鼻甲肥大、腺样 体肥大等 扁桃体肥大、舌根肥厚 下咽部及喉部的肿物等 （二）某些先天性畸形 （三）全身性疾病 例如肢端肥大症、肥胖者,5,.,6,.,正常人睡眠时呼吸道保持通畅,7,.,鼾症患者睡眠时，呼吸道出现狭窄，但没有完全阻塞。,8,.,OSAS患者睡眠时，上气道出现完全阻塞既不能呼气也不能吸气。,9,.,10,.,11,.,12,.,OSAHS直接危害,对睡眠的影响睡眠质量降低 深睡减少， 浅睡增多 反复觉醒 睡眠片断 对呼吸的影响 不能吸气缺氧 不能呼气废气潴留 低氧血症，高碳酸血症,13,.,OSAHS 间接危害（涉及全身的各个系统）,心血管系统 高血压： SAS患者高血压病的发生率为48%96%，高血压患者中SAS的发病率为20%40%。 肺动脉高压,14,.,OSAHS 间接危害（涉及全身的各个系统）,心血管系统 高血压： 流行病学研究结果表明高血压患者中OSAHS患病率约3050，在OSAHS患者中高血压患病率为5080%，一般人群中高血压患病率通常为1020,15,.,OSAHS 危害,心脏病： 心率紊乱， 心绞痛， 心脏扩大， 猝死,16,.,OSAHS 危害,日本一项调查发现OSAHS患者患缺血性心脏病(IHD)的相对危险比为普通人群的1.2-6.9倍，23.8%的OSHAS患者同时患有IHD。 OSAHS患者死亡50%发生于睡眠状态，心血管系统疾病占OSAHS患者死亡原因的71% 。,17,.,OSAHS 危害,呼吸系统 低氧血症和高碳酸血症 呼吸性酸中毒和急性呼吸衰竭 肺动脉血管收缩，引起 肺动脉高压 加重原有呼吸疾病重叠 综合症,18,.,OSAHS-危害,泌尿生殖系统 肾浓缩功能减退 夜尿增多、遗尿等 蛋白尿 性功能下降 ，阳痿,19,.,OSAHS-危害,内分泌系统 糖代谢紊乱，糖耐量降低糖 尿病发生增多 垂体、下丘脑功能不全 可能 导致甲状腺功能减退 生长激素分泌减少生长缓慢,20,.,OSAHS-危害,神经系统 记忆力、反应能力 脑血管疾病脑梗塞 癫痫 神经衰弱 精神症状抑郁、焦虑、偏执、成人痴呆症,21,.,OSAHS-危害,血液系统 红细胞增多症,22,.,OSAHS-危害,消化系统 胃食道反流胃食管反流疾病（Gastroesophageal reflux disease ，GERD）,23,.,OSAHS-危害,交通事故：美国统计交通事故中10%与睡眠疾病有关 。 其他事故：,24,.,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症临床表现,夜间睡眠 打鼾 呼吸暂停 张口呼吸 肢体乱动 多尿 尿床 噩梦、梦游、惊恐、喊叫、出汗,25,.,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症临床表现,白天 口干舌燥 嗜睡 困倦乏力 头痛头昏 记忆力减退 主意力不集中 性格改变,26,.,诊断依据,一、OSAHS诊断依据 患者睡眠时打鼾、反复呼吸暂停, 通常伴有白天嗜睡、注意力不集中、情绪障碍等症状，或合并高血压、缺血性心脏病或脑卒中、糖尿病II型等。 多导睡眠监测（polysomnography，PSG）检查AHI5次/h，呼吸暂停和低通气以阻塞性为主。如有条件以RDI为标准。,27,.,28,.,29,.,二、OSAHS病情程度和低氧血症严重程度判断依据,表1 OSAHS病情程度判断依据 - 程度 AHI（次/h） 轻度 515 中度 1530 重度 30,30,.,表2 低氧血症程度判断依据 - 程度 最低SaO2 轻度 0.850.9 中度 0.650.85 重度 0.65 即使AHI判断病情程度较轻，如合并高血压、缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病II型等相关疾病，应按重度积极治疗,31,.,三、嗜睡程度判断依据 嗜睡是OSAHS主要的症状之一，其严重程度判定依据如下。 1. 轻度：嗜睡症状仅见于久坐时或不需要多少注意力的情况下，而且不一定每天存在，对社交和职业活动仅有轻度妨碍；（Epworth sleep scale，ESS）评分12分。,32,.,2. 中度：嗜睡每天存在，发生于轻微体力活动或中等程度注意力的情况下（如开车、开会或看电影时等），对社交和职业活动有中度妨碍；ESS评分1317分。 3. 重度：嗜睡每天存在，发生于重体力活动或需高度注意力的情况下（如开车、谈话、进食或步行时等等），严重妨碍社交和职业活动；ESS评分1824分。,33,.,必要的检查,一、准确上气道阻塞的定位诊断 1常规耳鼻咽喉科检查：常规的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的检查仍是初筛检查所必须的。,34,.,2纤维鼻咽喉镜检查和Mller试验：,35,.,36,.,37,.,3影象学检查：包括颅面侧位X光片，主要观察颅面结构的改变，如舌骨下移、下颌骨畸形和后置等；CT和MRI检查主要观察上气道的结构和形态及其周围的组织结构，可测量上气道的横断面积，了解上气道塌陷阻塞的部位、程度和范围。,38,.,OSAHS治疗基本原则,一、OSAHS多学科综合治疗模式 包括：长期行为干预，持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP），口腔矫治器和外科治疗等。合并较重心脑血管疾病等重症者，宜首先推荐CPAP治疗。,39,.,二、手术前评估 1. 手术风险评估：包括年龄、过度肥胖、心肺功能、神经系统和内分泌系统等。对合并高血压、缺血性心脏病、心律失常、脑卒中、糖尿病II型等相关疾病时，术前积极内科治疗，减少围手术期并发症。,40,.,2. 上气道评估：术前口咽部检查，纤维内镜检查，X线等影像学检查，上气道压力测定等评估方法有助于判定阻塞部位和结构，利于手术方案的制定。,41,.,合理选择手术适应证,术前把关是OSAHS患者手术治疗的关键环节之一，其要点就是手术适应证的选择 根据我们手术的体会，要把握以下几个关键点：,42,.,睡眠呼吸监测最低血氧饱和度低于60%的暂时不手术。 过度肥胖者不易手术。 年龄过大者不易手术。 有明显的全身性疾病而未能控制者不宜手术。,43,.,选择手术治疗的基本原则是：,（1）必须经过整夜PSG监测，符合OSAHS诊断标准。 （2）上气道存在明显的解剖性狭窄，这个狭窄是引起睡眠呼吸暂停的主要病因； （3）尊重患者的知情权和对治疗方法的选择，并可参考患者接受CPAP治疗的顺应性及疗效。,44,.,根据患者的具体病情及阻塞部位有以下手术类型可选择：,1. 扁桃体腺样体切除术： 扁桃体、腺样体肥大在儿童OSAHS发病中的作用已经成为定论。所以扁桃体腺样体切除术也是治疗儿童OSAHS的主要手术，一般情况下应该将扁桃体及腺样体一同切除，个别的情况亦可单独行扁桃体切除或腺样体切除术。,45,.,2. 悬雍垂腭咽成形术(UPPP)及其改良手术：,46,.,(1)经典的UPPP手术： (2)保留悬雍垂的UPPP手术：该术式有效的预防了腭咽关闭不全及腭咽闭锁的风险。,47,.,(3)UPPP加咽腔扩展术： (4)激光辅助的UPPP手术：主要对单纯鼾症有效，现较少应用治疗OSAHS。,48,.,4. 鼻部手术：包括鼻中隔矫正、鼻甲部分切除、鼻息肉摘除鼻窦镜下各种改善鼻部通气的手术。,49,.,5. 舌骨悬吊手术：对于存在舌根后坠的OSAHS患者，可以考虑行舌骨悬吊术，是后坠的舌根随舌骨的牵拉而向前移位，增加舌根后区咽腔的前后径，使上气道阻塞得到解除。,50,.,51,.,52,.,53,.,舌根悬吊术(gloss-pharygeal suspension)，是用repose悬吊器械，将骨钉固定于颏内侧骨组织内，再用尼龙线穿过口底、舌根，固定于颏部内侧的骨钉上。此手术可使部分OSAHS患者提高UPPP手术的效果。,54,.,55,.,6 低温等离子射频消融术：应用低温等离子技术可以对下鼻甲、软腭、舌根等肥厚阻塞的部位进行手术，选择合适的病人可明显提高治疗效果，降低手术并发症的发生,56,.,57,.,58,.,下鼻甲等离子消融,59,.,等离子扁桃体切除,等离子手术录像等离子扁桃体摘除.avi,60,.,等离子软腭打孔,61,.,7.颅颌面部联合整形： 目前较为前沿的技术，可以准确的扩张鼻咽部及口咽部的气道，改善通气，包括下颌骨前移、上颌骨的前移等技术。 对小下颌的患者、面颅骨发育不全的患者尤其适用，但是该项技术对医师的要求极高，需要精准的定位。,62,.,围手术期管理,对于对全身多系统多器官都可能造成损害的OSAS来说，系统的围手术期治疗，对防止严重并发症的发生，提高治疗效果具有重要的临床意义。,63,.,手术前心理准备。 系统全面的手术前一般治疗，对重度OSAHS 患者术前37d采用Auto持续正压通气进行手术前辅助治疗。,64,.,手术中熟练的技巧和严格的操作规程，仔细的止血以及等离子技术的应用等； 手术后的严密监护：全麻患者于手术后530min内麻醉清醒、肌力恢复后拔管，未留置气管插管，术后回病房监护室。,65