前列腺癌的观察治疗(1)

局限期前列腺癌的等待观察 Watchful Waiting of Localized Prostate Cancer,局限性前列腺癌,无淋巴结及远处转移，病变局限在前列腺包膜内的早期前列腺癌，即临床上的Tx N0M0T2N0M0期前列腺癌。,前列腺癌的分期,Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 T1期： 不能被触及和影像学难以发现 T1a 偶发肿瘤，肿瘤占切除组织5% T1b 偶发肿瘤，肿瘤占切除组织5% T1c 穿刺活检发现肿瘤（由于PSA增高） T2期： 局限在包膜内、可触及的肿瘤 T2a 肿瘤局限于单叶的1/2 T2b 肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶 T2c 肿瘤已侵犯两叶 注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜定为T2非T3,局限期前列腺癌,指局限在包膜内的前列腺癌（T1aT2c ） 若PSA10ng/ml（特别是20ng/ml ），或肿瘤组织中有低分化成分（Gleason IV V ），即使DRE阴性，包膜外侵犯的可能性仍很大,局限期前列腺癌的治疗,等待观察 根治性前列腺切除术：开放，腹腔镜 外放射治疗 内放射治疗 新辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗,等待观察,为什么要等待观察？ 什么样的病人适于等待观察？ 等待观察的效果如何？,“等待观察”的概念,等待观察（Expectant Management, watchful waiting, deferred therapy）并不意味放弃治疗，而是在观察期间严格随访，一旦病程明显进展则开始积极治疗。最新的名词应该叫做主动监测（Active Surveillance ）,“等待观察”的意义,避免不必要的过度治疗 节约治疗费用 对PSA筛查出的特定条件的病人是合理的治疗方案,PSA对诊断的影响,PSA的应用大大提高了局限期前列腺癌，特别是T1c期前列腺癌检出率 PSA导致前列腺癌诊断比原先至少提前45年,血清PSA的纵向研究,PSA的纵向研究为前列腺癌患者提供了肿瘤进展的一个回顾性评价 在诊断前15年，前列腺癌已转移的患者，其PSA水平显著高于BPH患者和局限性前列腺癌患者 这些患者PSA每年的变化速率亦显著高于其他患者 至少在确诊前10年，转移癌症患者已至晚期而未得到认识 说明PSA指标尽管很敏感，但还不够早期 这提示在前列腺癌诊断后第一个10年的死亡率并不能够评价任何治疗方式的效果,延迟治疗的结果,Aus（瑞典）从病人诊断到死亡，随访时间达25年之久，他的研究认为以下是重要的： 诊断时没有转移的病人生存时间超过10年，63最终死于前列腺癌。 诊断时没有转移而低于65岁的男性患者，未进行治疗的有75死于前列腺癌。 绝大多数局限性前列腺癌患者肿瘤为中高分化，当未进行治疗时，大约50生存15年的患者死于此种疾病。,无效治疗的结果,使用腔内125I已被证明在大量病人中控制局限性前列腺癌是无效的： 提示局限性前列腺癌残余瘤体的存在和复发，可能促使肿瘤扩散 。 如果要达到长期治愈的目的，就需要早期完整地切除肿瘤 。,根治性前列腺切除术随访结果,John Hoppkins医院分析了561例病人： 501例盆腔淋巴结切除术后病理阴性行根治术病人10年未进展率为79 ；60例盆腔淋巴结切除术后病理阳性未行根治术的 10年未进展率为44 。 不可否认根治术的创伤。 仅依据升高的PSA而检测出的前列腺癌比那些可触知的肿瘤更可能通过根治性前列腺切除术而治愈。,根治性前列腺切除术随访结果,对有可能治愈的患者和能够生活足够长时间的患者应行根治性前列腺切除术 ： 综合因素：患者的年龄、健康状况、肿瘤的性质、长期未治发生转移的危险性、手术治愈的可能性以及手术并发症。 决定因素：肿瘤的转移率，患者的年龄和预期寿命。 若转移率是高的，疾病未治死亡率就更大，即使有治疗的并发症，就获得的寿命而言，治疗的效益更明显。,局限的晚期肿瘤,对临床T3期的肿瘤无论是放疗还是根治性前列腺切除术效果都是差的 ： 当肿瘤生长至前列腺外可扪及并浸润精囊时，超过50的患者发生淋巴结转移 。 即使认为小的T3期肿瘤的患者，也有67病理证明精囊浸润，20有淋巴结转移。 。 病人生存率最终决定于其对激素治疗的反应 。 去雄激素的新辅助疗法并未改变临床T3期前列腺癌患者的长期复发率 。,年龄对等待观察的影响,诊断时年龄是影响肿瘤特异性死亡的因素 年龄小于65岁，最终肿瘤特异性死亡率为75% 未治疗的局限性前列腺癌8到10年不太可能死亡，死于肿瘤的危险性至少在15到20年或更多年里是持续增加的。 随着年龄的增长，治疗的获益迅速下降,等待观察和前列腺根治术比较,随着前列腺癌的早期发现和前列腺癌根治术技术的提高，前列腺癌的病死率显著下降 Holmberg et al. 报道 进行前列腺癌根治术后死于前列腺癌的机会比进行等待观察后减少一半以上（4.3% vs 8.9%） 对于年龄大于70岁患者，进行前列腺癌根治术无助于提高存活时间,前列腺癌的过度诊断,Etzioni et al.报道，经计算机模型分析，约30%经PSA发现的前列腺癌属于“过度诊断”。20 30%前列腺癌根治术后发现肿瘤体积小，低分级，潜在的威胁小，根治术似无必要,等待观察的指标Steimberg et al.,适于等待观察 肿瘤分化中等或良好 肿瘤较小 预期寿命小于10年 不适于等待观察 晚期肿瘤，侵袭性肿瘤 年轻病人，预期寿命大于10 15年,等待观察的指标Epstein et al.,判断“小体积肿瘤”指标 PSA密度小于0.1ng/ml/cm3 穿刺活检无侵袭性证据 Gleason 评分 7 穿刺阳性针数 3针 穿刺标本肿瘤体积 50%,等待观察的效果,等待观察期间肿瘤是否有进展？ 等待观察是否安全？ 延期治疗（经等待观察发现肿瘤进展后进行治疗）能否达到发现肿瘤后立即治疗的效果？,等待观察的效果Epstein et al.,等待观察过程中，肿瘤的分级有升高的趋势 Epstein et al.报道 在T1c期的前列腺癌中，13%（9/70）的肿瘤Gleason评分升高（由 7转变为 7） Gleason评分升高不伴有PSA变化 原因可能是肿瘤进展，也可能是初次活检漏检到高分级组织,等待观察的监测,等待观察期间，隔半年检查PSA、DRE，隔1年进行重复活检 仅以活检发现肿瘤进展作为进行积极治疗的标准 不以PSA变化作为指标，但PSA升高会导致活检提前,最新的主动监测,根据今年9月份出版的Journal of Urology上的一项研究，美国有超过2/3（68%）的前列腺癌患者符合主动监测的标准。 Nick Mulcahy, Nearly 70% of US Prostate Cancers Could Be Watched, Medscape, Sep. 2nd, 2015. 这些“低风险”患者的PSA密度低于15%， 活检发现3个点有癌症，Gleason评分6，活检样本癌细胞所占体积50%。,最新的主动监测,美国巴尔的摩市的约翰霍普金斯医院 Carter：我们的研究应该可以使那些谨慎筛选出来进行主动监测的低危前列腺癌患者放心，他们不太可能遭受疾病的折磨 。 从1995年到2014年，总共有1298名患者参与了主动监测研究。结果显示47名患者死于前列腺癌以外的其他原因，2名患者死于前列腺癌，3名患者出现了癌转移。 非前列腺癌死因与前列腺癌死亡/转移的风险比为24:1，也就是说这些患者死于其他原因的几率是死于前列腺癌的24倍 。 该试验得出的数据支持主动监测成为大