耐药菌感染预防

2019/10/17,1,耐药菌感染预防,耐药菌的定义,医院常见多重耐药菌的传播,2012年上半年我院ICU等重点科室细菌耐药趋势,多重耐药菌感染预防,耐药菌的定义,多重耐药菌是指对临床使用的3类或3类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌 2011年卫生部 多重耐药菌感染预防与控制技术指南,国内外专家最新共识,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,2011年欧洲疾病控制中心和美国疾病控制中心发起制定了关于多重耐药、泛耐药和全耐药的专家共识，对多重耐药、泛耐药和全耐药作出了更为清晰的界定,耐药菌定义（掌握）,多重耐药（multi-drug resistance， MDR）对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药） 泛耐药（extremely-drug resistance，XDR）对除了12种抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有1种）不敏感，也就是只对12类抗菌药物敏感 全耐药（pan-drug resistance, PDR)对所有抗菌药物种类 中的所有药物均不敏感 - 摘自多重耐药菌感染控制最佳实践 2012年版,日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡,2010年09月06日：46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏,2010年巴西发现新超级细菌 已导致15人死，135人感染,巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现 另一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC” 这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有 135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。 巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“产碳青霉烯酶肺炎 克雷伯氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素都 对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增 巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种 细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%,细菌耐药已经在全球范围内扩散，没有哪一个国家能置身其外 我国细菌耐药调查发现，基本上不存在不耐药细菌，也基本上 不存在细菌完全敏感的药物。医院感染中占前五位的细菌分别 是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、金 黄色葡萄球菌。这些细菌的最大特点在于其耐药谱十分广泛 （北大一医院 肖永红）,耐药菌感染增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医 生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基 因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触， 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的 传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在 医院间甚至社区进行传播,多重耐药菌感染，既是 临床问题，也是管理问 题，已经严重影响患者 安全和医疗质量管理！,医院常见多重耐药菌的传播,多重耐药菌可能的传播途径主要是接触传播 接触传播是多重耐药菌最主要的传播途径 直接接触传播 易感者与传染源（如含病原体的体液或 分泌物）直接接触而致感染，不需要借助传播因素 间接接触传播 病原体通过污染医护人员手或病房内物 品,如床单、食具、便器等进行传播,医护人员的手及病房内物品的污染率很,物体表面是病原菌的储存库！,共同媒介传播 指医院内的共用物品，如食物、 水、血液及血液制品、药物及各种制剂和医疗器械等 病原微生物污染引起的传播 其中各种侵入性诊疗器械和设备如内镜、血液透析装 置、呼吸机、麻醉机、雾化吸入器以及各种导管等因 结构材质的因素，不能高温消毒或灭菌，管腔内的污 染物（血液、黏液、痰液）不易清除，常规化学浸泡 达不到消毒灭菌要求 透析液、冲洗液、雾化液、器械浸泡液污染导致感染 的传播,病原微生物通过手传播的5个环节,微生物出现在患者皮肤上，或已经在传播到了患者周 围的物品上,病原微生物通过手传播的5个环节,微生物必须传播到医护人员的手,病原微生物通过手传播的5个环节,微生物必须能够在医护人员的手上存活至少数分钟,病原微生物通过手传播的5个环节,医护人员洗手或手消毒一定是不正确的或完全被忽略了，或使用的手卫生产品不适当,2012年上半年 ICU等重点科室细菌耐药趋势,基本情况 2012年1月-7月，全院各ICU、新生儿室、血液科移植病房送检的各类标本共检查出病原菌857株 多重耐药菌681株，普通病原菌176株，多重耐药菌检出率为79.46%,病原菌构成比,查出的681株多重耐药菌，其中泛耐药菌140株，占20.56%；全耐药菌137株，占20.12%,681株多重耐药菌，79% 176株普通细菌，21%,多重耐药菌感染预防,面 对不断增加的多重耐药菌问题，医务人员应该作哪些改变来应对?改变从医护人员日常行为开始 手卫生和环境清洁 隔离和减少设备共用 医院感染综合预防;主动监测培养;术前住院患者洗必泰洗浴;抗菌药物管理等 强化医护人员培训 感染患者信息的相互沟通（医护、感控科、物业保洁等接触患者的人员）,感控措施,1、手卫生：推广速干手消毒剂，提高依从性 2、接触隔离：多重耐药菌主要传播模式-接触！ 3、加强环境清洁管理 4、主动培养监测：发现隐匿的多重耐药菌感染！ 5、组合干预方法：预防多重耐药菌常见感染 6、洗必泰擦浴：手术患者去除MDRO在皮肤上定植,感控措施(1),手卫生：推广速干手消 毒剂，提高依从性,习惯动作很容易造成细菌定植,清洁的医疗护理更安全,洗手或手消毒的时机 （重点掌握）,正确的手部卫生：保持手部卫生是最基本及 最 有效减低交叉感染的措施 无论洗手或快速手消毒剂擦手，应在以下五种情况下进行： 接触患者前 为患者进行有创操作前 接触患者后 接触患者周围物品后 接触患者的血液或体液后 请记住手卫生要求“两前三后”！,2012年上半年ICU手消毒凝胶使用量 注：科室领取的其他规格的消毒凝胶折算成550000mmll计算,手卫生最新的理念 “手卫生是所有卫生保健工作者都应掌握的一种操作， 手卫生不是选择性的它是强制性的。卫生保健工 作者必须认真使用手卫生(策略)以减少与卫生保健相 关感染的发生，并提高病人的安全性。正确使用手卫 生(策略)是(卫生保健工作者)能力、专业和敬业的一个 标志” -伊夫朗格丁（Longtin）等 瑞士日内瓦大学医院和医学院感染控制项目负责人,感控措施 重在执行力！,WHO抵御细菌耐药的6项政策 制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 加强监测与实验室能力 确保不间断获得质量有保证的基本药物 规范并促进药物的合理使用 加大感染防控力度 促进创新和新工具的研发,预防感染 有效地诊断和治疗感染 合理应用抗菌药物 阻断传播,预防细菌耐药性的关键策略,临床工作者掌握解决方法!,感控措施(2),接触隔离 多重耐药菌主要传播模式-接触！,严格实施隔离措施 医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者， 应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播,标 准 预 防（掌握）,标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩护目镜或防护面屏，以及安全注射 穿戴合适的防护用品，处理患者使用后的医疗器械及环境中污染的物品,在接触难以控制的分泌物、压疮、引流伤口、失禁的 粪便以及造瘘管、造瘘袋时,确保使用手套和隔离衣,接触传播疾病的预防隔离,严格实施隔离措施,应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施 首选单间隔离 也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间 ，条件不允许时区域隔离 严禁将感染与非感染患者混在一起收治！保证足够的床间距！,严格实施隔离措施,不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间或区域 隔离患者床旁必须挂隔离标识和手消毒剂,接触传播疾病的预防隔离,限制患者的活动范围，尽量减少转运 多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应的隔离措施 减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染,感控措施(3),加强环境清洁管理,医院环境的清洁,为保证医院环境清洁、没有灰尘，必须常规清洁 90%的微生物存在于“肉眼可见的灰尘”中，常规清洁重在清除,WHO将医院分为四个区域,A 区 不接触患者的区域。 正常的家居清洁（如管理部门，图书馆） B 区 非感染患者，非易感患者的护理区域 清洁的方法不能使灰尘飞扬，不推荐干式打扫或吸尘清洁机 清洁剂溶液的使用可以提高清洁的质量血液、体液污染的区域在清洁前先消毒,C区 感染患者的区域（隔离病房）。 使用清洁剂或 消毒剂溶液清洁，每个房间有独立的清洁用具 D区 高度易感患者的区域（保护性隔离）或监护区域如手术室、产房、ICU病房、早产儿室、创伤病房和血液透析病房， 使用清洁剂或消毒剂溶液清洁，有独立的清洁用具,医院感染微生物来源：医疗机构的环境,在水中或潮湿的地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中 （假单胞菌属，不动杆菌属，分枝杆菌属） 物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保 洁能限制细菌存活的危险性，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存在食物中细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时，它能象细小的尘埃一样被吸入） -WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）,-上海中山医院胡必杰教授报告,医院环境耐药细菌污染,ICU容易被污染的物体表面,温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 电话 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器,手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！,耐药菌的传播,耐药菌可短暂存在于医护人员的手和衣服上其主要传播途径就是医护人员的手 另一种传播途径是病房和ICU的环境，尤其对于亲水性革兰阴性杆菌，如假单胞菌属不动杆菌属，水池、地拖、水龙头等潮湿处可大量生存,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）,MRSA可在人体的鼻腔、皮肤血液或体液中存活，并通过接触进行传播 MRSA在地板、洗涤槽或血压计袖带物品表面存活数小时 可通过接触过感染患者或者医务人员的手接触被 MRSA污染的工作台面、医疗器械在病室传播,手频繁接触的物体表面，是高度危险的！,来自上海国际医院感染控制论坛胡必杰教授的报告： 医院物体表面污染的临床证据！,临床证据-物体表面（经常接触）,腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 床架: 100% 血压计袖带: 88% 电视遥控器 :75% 床头柜: 63% 洗手盆: 63% 在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRSA 的患者中： 约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染 -Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 50-54,临床证据-物体表面,艰难梭菌 在疾病高发的病区，高达31.4% 病房环境中可以培养出艰难梭菌 艰难梭菌主要是通过被污染的环境表面以及被污染的医务人员的手而传播 环境表面包括各种治疗设备和房间的各种表面(如门把手、洗面台、床架和浴室表面等） Kaatz GW, Am J Epidemiol . 1988 Jun;127(6):1289 94,临床证据-医用隔帘,有42%医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污染 有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染 有4%被艰难梭菌污染 手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上 Donskey C. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:10741076,血压计袖带：朋友还是敌人？,对内科外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估 结果显示： 从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，菌落密度为100025,000克隆/100 平方厘米其中14个袖带中（58%）分离出潜在病原微生物（包括耐甲氧西林金黄色葡萄菌、金黄色葡萄菌和艰 难梭菌） N. Walker et al; Journal of Hospital Infection (2006) 63, 167-167,ICU环境卫生管理 对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房应当使用专用 的物品进行清洁和消毒(地拖、擦桌子的毛巾、清洗桶等） 对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行 清洁和擦拭消毒 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消 毒频次,耐药菌感染控制措施,环境和设备清洁手卫生标准预防症状防护隔离 环境和设备清洁是基础 减少设备共用 完善隔离,ICU环境卫生管理,对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒(地拖、擦桌子的毛巾、清洗桶等） 对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒 出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次,医疗设备和物品,与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理 轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒,其他医疗仪器如监护仪、输液泵、微量注射泵、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，可用75酒精或点而康喷雾消毒剂擦拭 对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的患者 医疗器械设备应该专用，或一用一消毒,物体表面有血液或体液污染时，先将污染物用布巾或纸巾吸附擦净，再用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭消毒 为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常15min）后，再用清水擦净,护士站桌面、患者的床、床栏、床旁桌床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用消毒剂（酸性氧化电位水或点尔康等）擦拭 电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒,感控措施(4),主动培养监测：发现隐匿的多重耐药菌感染！,开展主动监测培养,对耐药菌进行主动监测培养，也是一个亟待 更新的理念 目前我们只被动地对感染及抗菌药物治疗无 效的患者进行细菌培养，但在发达国家，医 院已经开始对新入院的ICU患者进行主动监 测筛查，如果患者被检出携带耐药菌，将被 隔离治疗,耐药菌感染患者筛查,筛查的重点,抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令 第84号 抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。 部 长 陈 竺 二一二年四月二十四日,第三十二条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施： 主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物应当及时将预警信息通报本机构医务人员 主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物应当慎重经验用药,主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物应当参照药敏试验结果选用 主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用,感控措施(5),组合干预方法：预防多重耐药菌常见感染,呼吸机相关感染预防 留置导尿管感染预防 血管导管相关感染预防,呼吸机相关肺炎预防,抬高床头，将患者的床头抬高30-45， 以防止患者因 床头太低时产生误吸 口腔护理，减少口咽部细菌定植，建议用洗必泰清洁 口腔，每46小时一次 吸痰时严格无菌操作，插管气囊上方分泌物的吸引 尽早开始肠内营养，减少抑酸剂使用 每日评估患者是否有撤机指征,呼吸机相关感染预防,人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45