骨科病例回顾PPT参考课件.ppt

病 例 回 顾,1,基本信息,李XX,女性，73岁，农民，已婚 主诉：摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动受限20天。 现病史：患者20天前骑三轮车时不慎摔伤，当即出现左髋部剧烈疼痛、活动受限，逐渐肿胀，即刻送至当地县医院诊治，拍X线片示左股骨粗隆间骨折，给予制动休息、静脉输液等治疗，患者回家休养，卧床期间症状不见好转，7天前发现左下肢肿胀、疼痛加剧，遂为求进一步治疗入我院就诊。,基本信息,2,基本信息,既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹林”等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗症表现。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无手术、外伤及输血史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊不良嗜好。,基本信息,3,入院情况,神志清、精神紧张，被动体位。 血压：165/95mmHg 心率：78次/分 体温：36.8，心肺腹未见异常。 专科查体：左髋部稍肿胀，左下肢呈短缩、外旋畸形，左髋外侧可及压痛，左下肢纵向叩击痛明显，左下肢自股骨中段以远肢体肿胀显著，局部皮肤颜色发红，皮温较健侧高，可及广泛性压痛，左踝关节及足趾活动良好，左下肢皮肤感觉正常存在，左侧胫后动脉及足背动脉搏动较健侧减弱。,入院情况,4,左髋关节正位片,左股骨粗隆间骨折，断成角明显。（图）,辅助检查1,5,心电图,1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。,辅助检查3,6,辅助检查3,血常规,7,生化系列,辅助检查4,8,血凝分析,辅助检查5,9,血气、凝血,辅助检查6,下肢血管彩超显示： 左侧下肢静脉血栓 形成（左侧股总静 脉、股浅静脉、股 深静脉、腘静脉及 大隐静脉可见实性 回声）,10,左膝以下肿胀显著,11,入院初步诊断,1.左股骨粗隆间骨折 2.骨质疏松症 3.左下肢静脉血栓形成 4.脑梗塞,入院初步诊断,12,入院处理及完善术前检查,入院治疗： 骨科I 级护理 多参数心电监护、低流量吸氧、监测血压 左胫骨结节骨牵引 给予低分子肝素（根据公斤体重）： 4100单位 皮下注 射 2/日 丹红注射20ml*2,静点2/日。 嘱患者床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落,处理及完善,13,入院处理及完善术前检查,完善相关检查： 血气分析： PH 7.43 PO2 97mmHg PCO2 40mmHg 心脏彩超：1.左室舒张功能减低；2.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。,处理及完善,14,患者VTE的风险评估,骨折部位及手术类型 左股骨粗隆间骨折、拟行内固定手术治疗。 高龄（73岁），既往脑梗塞病史，卧床时间较长（1周以上），左下肢制动。 危险程度分级：极高危,15,治疗方案,首选手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位PFN-a髓内钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而PFN-a为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。,治疗方案,16,治疗方案,抗血栓治疗：药物抗凝治疗为主。考虑患者高龄，拟行闭合复位PFN-a内固定术，在术中及术后，特别是术中扩髓过程中发生血栓脱落引发肺栓塞的风险极高。应预防性使用下腔静脉滤器，必要时可同时给予溶栓治疗 ，但溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血。,治疗方案,17,病情交代与沟通,向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属要求放置临时滤器，拒绝溶栓治疗。行左股骨粗隆间骨折PFN-a内固定手术治疗。,18,滤器植入,经左侧股静脉放置临时滤器于下腔静脉，远端约平腰3椎体水平 临时滤器在体内留置的时间为2640 d,入院后第3天,19,抗凝策略,低分子肝素4100单位 皮下注射2/日。 行下腔静脉滤器植入术前12小时停药，并于术后12小时给予皮下注射1/日。,20,术前准备,麻醉方式：全身麻醉 手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位PFN-a内固定术。 术前血压：140/70mmHg 心率：70次/分 备悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml。 术前30min静点抗生素。,术前准备,21,手 术,在全身麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFN-a内固定术。 手术时间：1小时35分钟 术中出血：450ml 补液：3200ml，术中输血800ml，血浆200ml，输血后无不良反应 术后血压：110/75mmHg,手术过程,22,术后第1天,术后治疗： 1.抗感染：头孢孟多2.0，静点2/日（术后第2天停药） 2.抗凝：低分子肝素4100u，皮下注射1/日，（术 后12小时应用） 3.消肿：七叶皂苷20mg，静点1/日 4.活血：丹红注射20ml*2,静点2/日 5.预防消化道出血：兰索拉唑30mg,静点1/日,第1天,23,术后第1天,术后护理: 1.抬高患肢,卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，并减轻下肢静脉内压力。 2.注意患肢温度、皮肤颜色及肿胀程度。每日记录患肢周径，并与健侧相比较。 3.饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流,第一天,24,术后第3天,鼓励患者进行踝及足趾的主动屈伸活动，适当按摩小腿肌肉，嘱患者并多作深呼吸及咳嗽动作。 治疗：抗凝、活血、消肿治疗（丹红+LMWH+七叶皂苷）。,第3天,25,术后第7天,复查下肢血管彩超，左侧下肢静脉血栓同前，周边可见血流信号和侧枝开放。 复查D-二聚体变化水平，由2.11mg/L 降0.63mg/L。 查体见：左下肢肿胀明显减轻，皮温正常，皮肤颜色变淡，患肢周径长度较健侧1cm。 治疗：活血、抗凝治疗（丹红+LMWH）。,第7天,26,逐 渐 恢 复,患者病情逐渐恢复，各项生命体征平稳。 术后第十四天：顺利出院！ 出院嘱托： 1.左足穿防旋鞋，禁止盘腿、患侧侧卧及下肢负重； 2.继续抗凝治疗至术后35天（ LMWH皮下注射1/日）； 3. 一个月后取出临时滤器。,逐渐恢复,27,总结,本例患者入院后经相关检查后发现DVT，在治疗过程中严格按照“指南”进行血栓风险评估并进行抗血栓治疗，治疗原则无误，方法选用得当，疗效显著。,28,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,29,药物预防,抗凝：低分子肝素（LMWH） 活血：丹红注射液,30,低分子肝素（LMWH）,根据体重调整剂量 皮下注射使用方便 严重出血并发症少 较安全 一般无需常规监测 对已经形成的血栓治疗作用不显著，但能防止血栓继续蔓延或形成新的血栓，给侧支循环的开放争取条件。,31,丹红注射液, 显著改善微循环，加强局部供血 多途径抗凝溶栓，预防血栓形成，促进血栓溶解 加速软组织损伤修复，消肿止痛 显著升高血清骨源性碱