定点零售药店申请书

1 / 10 定点零售药店申请书 篇一：定点零售药店申请书范文 请单位：惠州市民生药业有限公司申请单位：申请时间：xx 年 16 日申请时间： xx 年 5 月 16 日 惠州市劳动和社会保障局印制 单位名称 惠州市民生药业有限公司 4413001245684 有限责任惠州市麦地路 68 号林小平粤4000086 122B GD 12 16 中 国 银 行 惠 州 分 行 ：179823565646554126 职称 13 中职称 1 其他人员 3 职称 1 联系电话 2261235 法人代表邮政编码李国生 516001 填写说明 营业执照号所有制形式 2 / 10 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 篇二： 定点零售药店申请书 申请单位申请时间 汕头市劳动和社会保障局印制 单位名称 填写说明 3 / 10 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种及价格，属广东省基本医疗保险和工伤保险 药品目录内的药品应有标注； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、营业场所产权证（或租赁合同）原件和复印件； 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 营业执照号所有制形式单位地址联系人 法人代表电子邮箱 联系电话 药品经营许可证号药品经营质量管理规范认证证书号单位开户银行及帐号人员构药人成营业 4 / 10 申请内容人 单位法人代表 劳动保障行政见意查审门部 篇三： 尊敬的化州市劳动和社会保障局领导：尊敬的化州市劳动和社会保障局 领导： 你们好，大药房的企业负责人，我店现已具你们好，我是xx 大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。如下：设置规划及条件。如下： （一）我店持有有效的药品经营许可证和营业执照，取得药品我店持有有效的药品经营许可证持有营业执照，取得，取得经营质量管理规范认证证书，经药品监督管理部门年检合格；经营质量管理规范认证证书，经药品监督管理部门年检合格； 5 / 10 遵守中华人民共和国药品管理法及有关法规、规章， （二）遵守中华人民共和国药品 管理法及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量；质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量；严格执行国家、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度， （三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格；保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格；部门的监督； （四）具备及时供应基本医疗保险用药， 24 小时昼夜提供服务的能力； 具备及时供应基本医疗保险用药，小时昼夜提供服务的能力； 具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员， （五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，能保证营业时间内至少名药师在岗，营业人员经市级以6 / 10 上药品监督管理部门培训合格；有 1 名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格； （六）具备支持参保人员购药网络结算的能力；具备支持参保人员购药网络结算的能力； （七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和化州市基本医疗严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和化州市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法规定，保险定点零售药店动态管理暂行办法规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备； （八）近 3 年无重大药品质量事故。年无重大药品质量事故。 综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、服务我市 区域内零售药店的分布成本及参保人员的分布情况 7 / 10 篇四： 定点零售药店申请书 申请单位 _ 申请时间 _ 成都市人力资源和社会保障局统一印制 药店名称所有制形式单位地址联系人营业执照号药品经营许可证号单位开户银行及帐号人药学技术人员数执业药师：员构成营业人员数其他人员数合经营范围经营场所面积本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本企业申明医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如有提 供虚假资料，本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。法定代表人签字：年企业（盖章）月日计药师：法人代表邮政编码联系电话机构代码 GSP 认证号 申请单位（必填）：食品药品监督管理部门意见年市局意见：（印章）月日有无药品经营违规情况区（市）县药监局8 / 10 （盖章）年月日 医保机构意见年（印章）月日 人力资源和社会保障部门审批意见（印章）年月日 本申请书请用 A4 纸双面打印，一式五份。 篇五： 药店名称 营业执照注册号 GSP认证证书编号药店负责人法定代表人医保分管领 导医保职能部门姓名负责人专职人数 药品经营许可证号所有制形式联系电话是否独立法人联系电话联系电话兼职人数是（）否（） 药店地址 邮政编码 营业面积单位开户银行及帐号药学技术人员数人员构成营业人员其他人员合计姓名性别 平方米 仓储面积 平方米 高级职称人 中级职称人 9 / 10 初级职称人人人人 年龄 技术资格 发证日期 证书编号 药师配置情况 药店经营范围品种类别医保自费 24 小时服务方式 经营药品品种情况 处方药品种数 非处方药品种数 品种 数合计 夜间小窗口（）夜间营业（）自动售药机（）其他： 是否 24 小时药师值班上二年度销售情况年度药品销售额保健品销售额 是（）否（）其他销售额销售额合计 是否经营中药饮片 是（）否（） 近三年内有无药品质量方面的违法行为实际参保人数（人） 有（）无（） 总人数（人）应参保人数（人）工作人员参加社会保险的情况 10 / 10 参保率 上级公司名称 上级公司地址 申报内容法人代表签字：申报当事人姓名（单位公章）年月 日 联系电话 （以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写） 食品药品监督管理部门证明签字（公章）：年月日