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新生儿静脉营养疗法,1,.,胃肠道外营养（Parenteral Nutrition）亦称为静脉内营养（Intravenous Feeding）是指不能接受经口喂养的病儿，经过静脉途径输入每日所需的各种营养物质的治疗方法。,新生儿静脉营养疗法概述,2,.,（一）全部胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN ）：因某些原因不能由消化道进食，需完全由静脉途径供给每日必须的热能、蛋白、脂肪、碳水化合物、矿物质等，以维持生命。,二、新生儿静脉营养的分类,3,.,（二）部分胃肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition，PPN ）：用于某些可经胃肠道喂养，但摄入热卡不能满足机体的需要，不足部分需由静脉途径输入，以保证婴儿正常发育。,二、新生儿静脉营养的分类,4,.,（一） 先天性消化道畸形、腹膜炎，肠穿孔，顽固性腹泻等需禁食者。 （二） 早产、极低出生体重儿，每日经口摄入不足需要量的70%或估计3天以上不能进食者。 （三） 严重疾病影响到摄食者：如新生儿坏死性小肠炎，呼衰机械通气时，重度营养不良者，术前、术后准备支持阶段等。,三、新生儿静脉营养的适应症,5,.,严重循环衰竭，肝功不全，肾功不全（BUN12.9mmol/L）者； 严重缺氧性疾病、高直接胆红素血症，血小板减少，脂类代谢障碍者，慎用脂肪乳剂。 严重的败血症，坏死性小肠结肠炎等，应用抗生素控制病情后再用。,四、新生儿静脉营养的禁忌症,6,.,（一）中心静脉输入： 能长期维持输入营养液：在良好护理情况下，维持36月之久。 大静脉管径粗，血液流速快，可输入高浓度的葡萄糖（达2535%）及营养液，能保证足够热量供给。 不容易发生液体外渗和皮下组织坏死。,四、静脉营养的输入途径,7,.,（二） 周围静脉输入：对患儿损伤小，故应用更广泛。 优点：操作简单、方便，不容易发生全身性感染。 缺点：不能长期维持，容易发生静脉炎，液体外渗可致皮下组织坏死； 输入葡萄糖浓度不能超过12.5%，提供热卡受到一定的限制，用于短期静脉营养者。,四、静脉营养的输入途径,8,.,（一） 持续输液法：将一天的营养液在24小时内均匀输入体内。 （二）间断输注法：将一天的营养液输注时间缩短为1218小时。,五、输注方法,9,.,（一）临床体征 每天观察 皮肤弹性， 前囟凹凸， 口腔黏膜， 出、入量等。,六、静脉营养监护项目,10,.,（二）生长参数 每天测体 重一次。,六、静脉营养监护项目,11,.,头围 ：经枕骨粗隆眉弓绕颅一周。,每周量头围、身长一次。,12,.,（三）体内蛋白、脂肪、肌肉发育情况 体内存脂：三头肌的皮脂厚度 内脏蛋白：白蛋白、转铁蛋白 体内肌肉：上臂肌周经0.314 三头肌的皮脂厚度,六、静脉营养监护项目,13,.,上臂围：肩峰至鹰嘴连线的 中点饶臂一周。,14,.,（四）血液学监护 血常规、红细胞 压积、电解质、胆红素、肝功、肾功、血氨、血糖、血气； （五）尿液监护 尿糖、酮体、比重、渗透压； （六）微生物检查 血、尿、便、导管头部、痰液、脑脊液等细菌培养；,六、静脉营养监护项目,15,.,（七）氮平衡 g/d= 摄入蛋白（g） 尿中尿素氮（g/d）+4 6.25 正值：正氮平衡（入出） 负值：负氮平衡（出入）,六、静脉营养监护项目,16,.,新生儿肠外营养监测表,17,.,(一) 水分：1、需要量： 不同日龄新生儿每天水分需要量（ml/kg.d）,七、静脉营养的成分及需要量,18,.,2、作用：参与构成全身的组织；调节体温；促进机体各系统新陈代谢的化学反应；充当各种物质的吸收运输及排泄的携带体；维持机体一切体液的正常渗透压。 3、 用法：根据每日需要量与其他营养液混合，在24小时均匀由静脉输入，最好用微量泵控制。,（二）水的需要量及作用,19,.,4、注意事项： 低体重儿代谢率快； 呼吸窘迫，呼吸增快； 辐射保暖，环境温度升高 有严重心、肺疾病， 脑水肿，肾功衰者，,（二）水的需要量及作用,液量,液量,20,.,可根据体重、尿量、皮肤、囟门等变化对需水情况进行估计，必要时以尿比重、血浆渗透压、红细胞压积等生化指标为参考，适当调整。,（二）水的需要量及作用,21,.,调整原则： （1）血钠133143mmol/L 按需要量供给 血钠145mmol/L， 增加液体20ml/kg.d，再复查； 血钠133mmol/L 减少液体20ml/kg.d。,（二）水的需要量及作用,22,.,（2）尿少 血钠 20 mmol/L， 无水肿，考虑SIADH， 限液体量40ml/kg.d。,（二）水的需要量及作用,23,.,1、 需要量： 不同日龄新生儿热卡的需要 日 龄 总 能 量 的 需 要 量 1周： 80 100 kcal/kg.d 2周： 100120 kcal/kg.d 3周： 120130 kcal/kg.d 4周： 130140 kcal/kg.d （1kcal=4.184KJ）,(二) 能量的需要量,24,.,总能量包括： 基础代谢热卡：3050 kcal/kg.d （13天：2040 kcal/kg.d， 3天：3050 kcal/kg.d） 生长所需热卡：75 kcal/kg.d,(二) 能量的需要量,25,.,2、 作用：人体的各种功能如运动、生长、心跳、呼吸、营养的消化、吸收、细胞代谢、维持体温等过程均需要能量。供给新生儿足够能量，可保证新生儿能按正常宫内速度生长。,(二) 能量的需要量,26,.,3、 用法：热卡主要由营养液中的蛋白质、碳水化合物、脂肪来提供，应按一定的比例，24小时均匀静脉滴入。,(二) 能量的需要量,27,.,4、注意事项： 在适中温度环境下，短期应用，给5060kcal/kg.d基础代谢热卡即可维持体重； 如应用时间大于1周，需增加生长所需热卡75kcal/kg.d，才能维持机体的增长。,(二) 能量的需要量,28,.,TPN时提供热卡90kcal/kg.d，相当于口服热卡120kcal/kg.d，因无需食物的特殊动力作用和大便丢失的部分热卡。,(二) 能量的需要量,29,.,总热卡的合理分配比例是： 蛋 白 质占 1015%； 碳水化合物占 4050%； 脂 肪 占 3540%。,(二) 能量的需要量,30,.,蛋白热卡：非蛋白热卡=1：10 通过测量身长、头围、 体重、体内存脂、体内肌 肉、内脏蛋白的增长情况 了解供给是否合适。,(二) 能量的需要量,31,.,如静脉输入完整的蛋白质，机体不能耐受，只有输入水解蛋白或混和氨基酸溶液，才能被机体利用，合成体内所需的各种蛋白质。,(三) 氨基酸的需要量：,32,.,1、 需要量：2.53g/kg.d 如小于2g/kg.d容易发生低蛋白血症；如大于5g/kg.d，肝、肾负荷加重，易发生嗜睡、酸中毒、尿素氮增高、血尿氨基酸增高等。由于小儿生长发育较快，代谢旺盛，所需氨基酸的量较成人多。,(三) 氨基酸的需要量：,33,.,2、 作用： 氨基酸是组成细胞成分的主要物质，并参与体内多种生理功能，维持组织、细胞的生长，更新和修复，同时也是能量的重要来源，1克氨基酸可产生4千卡热能。,(三) 氨基酸的需要量：,34,.,3、 用法： 第一天按0.51.0g/kg.d静点，以后每天增加0.5g1.0/kg，34天加至足量2.53g/kg.d与非蛋白热卡混合，匀速静脉输入。应以1.52%浓度输入。,(三) 氨基酸的需要量：,35,.,4、 注意事项： 氨基酸的用量是根据生后生长速度和营养液在体内保留率来决定的。 制剂的选择，新生儿、早产儿所用的制剂要求氨基酸含量相对较多，必须氨基酸应占总量的40%，如组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黄酸都是早产儿的必需氨基酸。,(三) 氨基酸的需要量：,36,.,输入氨基酸，氮与热卡之比为氮：热卡=1g：100200千卡，有利于体内合成新组织。 （氨基酸含氮量16%),(三) 氨基酸的需要量,37,.,脂肪乳有纯长链甘油三脂和含50%中链的甘油三脂（MCT）50%长链的甘油三脂（LCT）两种制剂。 小婴儿、早产儿脂蛋白酯酶、肝细胞内肉毒硷活性及数量都不足，应选用含有50%MCT制剂。,（四）脂肪的需要量：,38,.,50%MCT制剂不依赖肉毒硷的作用，在体内氧化彻底，清除快，维持生理性脂蛋白的平衡，对肝脏无不良影响。 如大量、单纯用MCT制剂，可造成必需脂肪酸缺乏及发生腹泻。,（四）脂肪的需要量,39,.,1、 需要量：34g/kg.d 2、 作用：能以较小的容积提供大量的能量（10%脂肪乳1ml=1.1Kcal能量），糖和脂肪双能源供能，可减少葡萄糖的用量及其大量应用的副作用。,（四）脂肪的需要量,40,.,10%脂肪乳为等渗溶液（300330mosm/L），能由周围静脉输入还可适当的稀释其他高渗营养液。,（四）脂肪的需要量,41,.,3、用法： 由0.5g/kg.d开始，每天增加0.51.0g/kg，34天内加至足量，与其他营养液混合静脉输入，输入时间不小于16小时，输入速度在0.120.15g/kg.h。,（四）脂肪的需要量,42,.,4、注意事项： (1)严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量。 (2)一般每日用量不超过4 g/kg.d。 (3)血浆TG2.26 mmol/L时脂肪乳剂减量，如TG3.4 mmol/L（300 mg/dl）) 暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。,（四）脂肪的需要量,43,.,(4)有脂质代谢障碍者、肝肾功能不全者慎用。 (5)血浆间接胆红素170 mol/L 时减少脂肪乳剂剂量。,（四）脂肪的需要量,44,.,碳水化合物中的单糖或糖酸进入人体后，在一系列酶促反应下，经过三羧酸循环，最后产生水和ATP。ATP是机体一切耗能活动的能源。 果糖、转化糖、木糖醇、山梨醇等碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理需要，故应用最广泛。,（五）碳水化合物,45,.,1、需要量：1218g/kg.d 2、作用：供给机体热量，节约氮的消耗，构成组织细胞的基本成分。每1克葡萄糖提供热卡3.4千卡。,（五）葡萄糖的需要量,46,.,3、用法： （1）由中心静脉或周围静脉输入。 （2）输入浓度：中心静脉25%，周围静脉12.5%。 （3）输入速度：早产儿48mg/kg.min，足月儿812 mg/kg.min，维持血糖在120150mg/dl。 （4）当血糖浓度大于150 mg/dl（8.4mmol/L）时，可发生渗透性利尿，血渗透压增高，脱水，颅内出血等。,（五）葡萄糖的需要量,47,.,4、注意事项： （1）新生儿、早产儿对糖的耐受性差，随着日龄的增长，对糖耐受性逐步改善。 （2）根据血糖、尿糖的监测，调节输入速度和输入浓度，来维持在最佳状态。 （3）如葡萄糖供给过多，即转变为脂肪储存体内、肝内，导致肝肿大。氧化过程可产生大量的二氧化碳，加重肺的负担。,（五）葡萄糖的需要量,48,.,维生素对维持机体正常代谢功能起着非常重要的作用。 1、 需要量：根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组（AMA/NAQ）推荐，静脉营养时需补充13种维生素。,（六）维生素,49,.,1、肠外营养期间新生儿维生素需要量,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,50,.,1、肠外营养期间新生儿维生素需要量,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,51,.,2、作用：维生素是维持人和动物机体健康所必需的一类营养素。虽然需要量很少，既不是构成机体组织的主要原料，也不是体内供能物质，但在调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要的作用。在小儿TPN时，2周不补充维生素即可出现缺乏的临床表现。,（六）维生素,52,.,3、 用法：目前国内有多家药厂生产的多种维生素制剂，使用时根据说明加入营养液中，遮光静脉点滴。常用的有“九维他”“水乐维他”等含有上述九种水溶性维生素和维他利匹特（Vitalipid）含有上述四种脂溶性维生素。,（六）维生素,53,.,4、注意事项：静脉用量较口服用量大，由于直接进入血中的水溶性维生素，能较快由肾脏排出，使维生素的激活和储存都减少。静点多种维生素时要新鲜配制，避光输入。,（六）维生素,54,.,正常饮食者不容易出现缺乏，长期胃肠外营养治疗中，应重视微量元素的补充，其在临床的重要性逐渐受到重视。,（七）微量元素,55,.,微量元素 早产儿（kg/d） 足月儿 （kg/d） 铁（ug） 100200 50 锌（umol） 300500 100250 铜（umol） 2050 2030 硒（ug） 12 23 锰（ ug ） 13 13 钼（ ug ） 0.252 0.253 铬（mg） 0.253 0.252 碘（ug） 11.5 11.5 氟（ ug ） - 20,（七）肠外营养期新生儿微量元素需要量,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,56,.,2、作用：微量元素含量不足体重的0.01%，但在人体代谢中，起很重要的作用。参与体内多种酶的代谢过程；微量元素对蛋白质和核酸的合成及结构稳定，线粒体的功能，对膜的运转，神经传导，肌肉收缩都起很重要的作用；与人体的生长发育，免疫防御，创伤愈合及营养代谢都有很密切的关系。,（七）微量元素,57,.,3、用法：国内生产的微量元素制剂有：派达益儿（Ped-el）主要用于新生儿，含有铁、锌、锰、铜、氟、碘6种微量元素和钙、镁。按4ml/kg.d加入营养液中静点。安达美（addamd）主要用于儿童和成人，成分同上。,（七）微量元素,58,.,4、注意事项：TPN时，如大于4周不供给微量元素，血中浓度下降，以后出现缺乏的相应临床症状。但每天供给的微量元素量尚待确定，可进一步观察确定。,（七）微量元素,59,.,（mmol /kg.d ）早产儿 足月儿 钠 2.03.0 2.03.0 钾 1.02.0 1.02.0 钙 0.60.8 0.50.6 磷 1.01.2 1.21.3 镁 0.30.4 0.40.5,（八）肠外营养期新生儿每天电解质需要量,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,60,.,2、作用：电解质主要是维持血液酸硷平衡和水盐的平衡，以保持机体有稳定的内环境，在营养代谢中也有重要的作用，钾、磷等也参与了组织的构成和能量代谢过程。,（八）无机盐,61,.,3、 用法：将计算量加入营养液中均速静脉点滴。因钙、磷加入营养液中不稳定，易发生沉淀，应另外单独输入。,（八）无机盐,62,.,传统的静脉营养输液以多个吊瓶为容器，经一条输液管同时或相继输入，为简化静脉营养的实施，70年代起国外有人研究将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖混合在一起静脉点滴，被称为“三合一营养液（Three in one）”，后来又将维生素、微量元素、电解质等都加在一起静脉点滴，又称为“全合一（All in one）”营养液。近年美国食品与药品管理局批准脂肪乳-氨基酸-葡萄糖溶液的配伍。,八、全和一营养输液方式的 研究和应用,63,.,1、全合一营养液的输注优点 （1）能减少营养液的污染机会，可在无菌的条件下一次性完成配制； （2）可提高营养效果，因氨基酸和非蛋白热卡同时输入，能提高氮的利用率，有利于蛋白质的合成； （3）简化操作过程，便于临床护理。,八、全和一营养输液方式的 研究和应用,64,.,2、配制时应注意： （1）现用现配，不宜长时间保存。 （2）电解质、维生素、微量元素均为高渗溶液，应先加入葡萄糖、氨基酸液中稀释，脂溶性维生素加入脂肪乳中摇匀后再混合。 （3）氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有缓冲作用。,八、全和一营养输液方式的 研究和应用,65,.,全 合 一 营 养 液 的 输 注,66,.,1、 感染性并发症：包括营养液污染和插入导管的感染。 处理：严格按照无菌操作，保持穿刺部位干燥，每天用碘酒和酒精消毒局部皮肤，更换敷料、输液器。输入营养液要新鲜配制，如导管有污染时应拔除导管。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,67,.,2、 损伤并发症：包括导管打结、堵塞、脱位、气胸、血胸等。 处理：导管插入勿过深（容易打结）、过浅（容易脱位），如发生血胸、气胸应拔除导管，对症处理。不宜由导管处取血化验、输血、输血浆、推药等，以免发生血栓堵塞。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,68,.,3、 营养代谢紊乱： （1）糖代谢紊乱最常见：如输入糖浓度过高，速度过快，可发生高血糖大量尿糖-渗透性利尿高渗性脱水抽搐。如突然停止输入高浓度葡萄糖时，由于胰岛素分泌过多，可发生低血糖性休克。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,69,.,处理：控制葡萄糖的浓度和速度，（早产儿：58mg/kg.min，足月儿：812mg/kg.min），必要时加用胰岛素（早产儿0.50.75IU或克糖IU胰岛素），监测血糖、尿糖。最好遵循这样的原则：输入葡萄糖由低浓度高浓度低浓度停止，以免发生糖