（医学课件）抗菌药物在儿科的使用管理.ppt

儿科药物 临床合理应用,1,2018,01,背 景,2,2018,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2. /world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112,3,2018,细菌耐药成为全球关注的焦点,基于至2014年的抗菌药物耐药数据进行的预测，到2050年，各大洲每年死于细菌耐药人数,1. ANTIMICROBIAL RESISTANCE-Global Report on surveillance 2014 2. Woolhouse M, Farrar J. Policy: An intergovernmental panel on antimicrobial resistance. Nature. 2014 May 29;509(7502):555-7,4,2018,全球所有地区都出现了治疗肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药（CRKP） 氟喹诺酮类药物耐药非常普遍 抗生素耐药性导致患者患病时间更长，死亡风险增加 缺乏关键的措施 需要全球共同努力,细菌耐药成为全球关注的焦点,2014全球细菌耐药监测报告：,5,2018,2016年9月，G20杭州峰会公报：抗生素耐药性严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定，采取包容的方式应对抗生素耐性问题,全球应对细菌耐药问题,2016年9月21日，第71届联合国大会主席彼得汤姆森专门召集高级别峰会，关注“抗菌素耐药性”给人类健康造成的巨大风险及其同农业的联系和对农业的影响,6,2018,抗菌药物专项整治行动,2011年2月13日-14日全国医疗管理工作会议在北京召开 针对抗菌药物滥用问题，卫生部在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动” 2011-2015年，每年发布专项整治活动通知及抗菌药物专项整治活动方案 2012年至今，每年召开中国医疗机构抗菌药物管理高峰论坛,7,2018,持续长效管理-发布法规、指导原则,2012年发布抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 2015年发布抗菌药物临床应用指导原则（2015版） 2015-2016年，全国举办多场抗菌药物指导原则宣传培训会,8,2018,持续长效管理-印发行动计划,2016年8月，国家卫生计生委、发展改革委等14个部门联合印发了遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）（以下简称行动计划）,从国家层面多个领域打出组合拳，有效遏制细菌耐药，维护人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展。,9,2018,2016年11月，卫计委出版中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状：各项指标已大幅度下降，药物花费、用量强度均下降 仍存在问题：联合用药不合理、品种选择不合理 、手术患者首次预防用药时机等 将每年发布,纳入数据分析的医院共有1143家，其中二级医院占23.8%，三级医院占76.2%。,持续长效管理-发布我国现状,10,2018,02,儿科CAP抗菌药物使用,11,2018,Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia .Clin Infect Dis. 2016 Apr 1;62(7):817-823,一例323名CAP患者应用PCR方法检测病原菌，检出率87%，远高于普通分离培养方法的39%，大多数患者（85%）在入院前72h使用过抗菌药物。 而病原检测结果提示主要感染病原菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌（75.8%的患者检出）。 98名（30%）的患者检出病毒，但只有18名患者为单纯病毒检出，其他多为病毒-细菌检出,CAP病原学,12,2018,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) ，中国儿科杂志，2013,51（10）：745-752,儿童CAP管理指南2013修订版汇总病原学显示50%CAP由病毒引起，主要是呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。 但也指出年龄越小的儿童越容易由混合细菌感染引起。年长儿童多混合非典型病原感染。 细菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、卡他莫拉菌，同时提示耐药金葡菌也应引起重视。 非典型病原多为支原体。,CAP病原学,13,2018,CAP病原学,我院儿科2017年共检出41株阳性细菌标本，其中革兰阳性菌包括金葡菌、表皮葡萄球菌、肠球菌共16株， 革兰阴性菌包括伯克霍尔德菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等共25株。 2017年阳性检测MASA 1例,14,2018,儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) ，中国儿科杂志，2013,51（10）：745-752,住院治疗初始是经验性的 患者症状符合抗菌治疗，应选择能覆盖CAP最常见病原菌的抗菌药物 阿莫西林/克拉维酸钾 二代或三代头孢，其中头孢曲松可以每日给药1次 怀疑SA肺炎时，选择氟氯西林 合并MP或CP时，三代头孢+大环内酯类,CAP抗菌药物选择,15,2018,大环内酯类是儿童CAP抗菌治疗的一线用药，但目前最新研究提示大环内酯在部分地区对肺炎链球菌耐药，不推荐大环内酯在住院治疗时单独使用 阿奇霉素用法：10 mg(kgd)，qd，轻症3 d为1个疗程，重症可连用57 d，4 d后可重复第2个疗程， 部分文献对用3天停4天提出质疑？,CAP抗菌药物选择,16,2018,CAP抗菌药物选择,17,2018,CAP抗菌药物选择,抗菌药物的联合应用：单一药物可有效治疗的感染不需要联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药 病原菌尚未查明的严重感染 单一药物不能控制的严重感染，需氧菌、厌氧菌混合感染，2种或以上的复合感染，以及多种耐药菌或反耐药菌 需长程治疗以防耐药的 毒性较大的抗菌药物，需要适当减量额 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病治疗，应谨慎使用，以避免不良反应增多 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,18,2018,病历专项点评,病例1：患者xxxxxx，男，5岁 主诉：发热6天，咳嗽3天 诊断：支气管肺炎 查体：T：36.8，P：100次/分，R:25次/分 听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音和摩擦音 诊疗经过：完善相关检查，给予益保世灵、昆柏，口服阿奇霉素感染，沐舒坦、安赛玛、雾化支持治疗，患儿治疗后体温稳定，咳嗽明显好转 用药：益保世灵 0.95g，q12h，12.0612.12 阿莫西林氟氯西林 0.95g，q12h，12.0712.12 阿奇霉素颗粒，0.19g，qd，12.0712.07,19,2018,病历专项点评,病例1：患者xxxxx，男，5岁 主诉：发热6天，咳嗽3天 诊断：支气管肺炎 病程记录：12.7 入院后未见发热，仍有咳嗽，有痰，继续益保世灵抗感染，加用阿莫西林氟氯西林加强抗感染 12.8 未见发热，仍有咳嗽，有痰，昨日肺炎支原体抗体阳性，加用阿奇霉素抗感染，患儿未见发热，抗感染治疗 12.10仍有轻咳，较前好转，体温稳定 12.11患者咳嗽咳痰不明显，巩固一天后出院,20,2018,病历专项点评,病例1：患者xxxxxx，男，5岁 主诉：发热6天，咳嗽3天 诊断：支气管肺炎 分析：患者入院给予益保世灵抗感染，治疗有效，但患者仍咳嗽有痰，给予阿莫西林氟氯西林加强抗感染，此时加强用药为加强抗革兰阳性菌如肺炎链球菌和金葡菌 支原体抗体阳性，加用阿奇霉素，也对革兰阳性菌效果较好，与三代头孢联用可以基本覆盖CAP病原菌 此时应停止阿莫西林氟氯西林，三联治疗属于联合用药不适宜。且患者症状好转时，应降阶梯治疗。,21,2018,病历专项点评,病例2：患者xxxxx，男，3岁 主诉：咳嗽6天，发热1天 诊断：支气管肺炎 查体：T：36.5，P：120次/分，R:35次/分 听诊：双肺呼吸音粗，双肺可明显闻及干湿啰音和哮鸣音 诊疗经过：完善相关检查，给予倍能、伊芬抗感染治疗，多索茶碱+甲强龙+顺尔宁平喘治疗，普米克+可必特+安福隆雾化治疗，沐舒坦化痰治疗，治疗后患儿病情好转 用药：氟氯西林 0.82g，q12h，12.0112.07 美罗培南 0.49g，q12h，12.0112.07 阿奇霉素颗粒，0.15g，qd，12.0212.07,22,2018,病历专项点评,病例2：患者xxxxx，男，3岁 主诉：咳嗽6天，发热1天 诊断：支气管肺炎 病程记录：12.2日无发热，咳嗽较前好转，精神食欲较前好转 12.3日无发热，仍有咳嗽，肺炎支原体抗体弱阳性，加用阿奇霉素抗感染 12.4日体温正常，仍有咳嗽，大便稀，调节肠道菌群 12.5日无发热，咳嗽较前好转，肺部未闻及干啰音，激素减半 12.6日无发热，无咳嗽，停用激素,23,2018,病历专项点评,病例2：患者xxxxxx，男，3岁 主诉：咳嗽6天，发热1天 诊断：支气管肺炎 分析：给予美罗培南+氟氯西林抗感染，药物联合不合理，美罗培南为新一代广谱抗菌药，基本可以覆盖氟氯西林的抗菌谱，推荐单独使用 肺炎支原体抗体阳性，可以联合使用阿奇霉素覆盖非典型病原体,24,2018,病历专项点评,病例3：患者9156992，女，3岁 主诉：咳嗽3天，发热两天 诊断：支原体肺炎 体检：T：36.8，P：100次/分，R:25次/分 专科：扁桃体1肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和哮鸣音 诊疗经过：给予益保世灵、伊芬和希舒美抗感染，硫酸镁、氢化可的松和安赛玛平喘，9/12患儿双肺仍可闻及干湿啰音，将益保世灵调整为倍能加强抗感染，现患儿病情平稳，好转出院 用药：益保世灵 0.65g，q12h，12.712.9 氟氯西林 0.65g，q12h，12.712.13 阿奇霉素混悬剂0.13g，qd，12.812.12 美罗培南 0.39g，q12h，12.912.13,25,2018,病历专项点评,病例3：患者9156992，女，3岁 主诉：咳嗽3天，发热两天 诊断：支原体肺炎 病程记录：12.8日昨日下午门诊给予倍赛他、更昔洛韦、奥司他韦，夜间体温已恢复正常，入院后给予益保世灵+氟氯西林+奥司他韦 12.9日体温正常，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和哮鸣音，肺炎支原体抗体阳性，加用阿奇霉素抗感染，调整益保世灵为美罗培南 12.10日无发热，偶有咳嗽咳痰，喘息明显好转 12.13日好转出院,26,2018,病历专项点评,病例3：患者9156992，女，3岁 主诉：咳嗽3天，发热两天 诊断：支原体肺炎 分析：同上，患者加用阿奇霉素，应停用氟氯西林，减少抗菌药物三联使用,27,2018,