提高用药安全

提高用药安全,,内容提示,冠状动脉解剖及体位,前言及发展史,临床的一些不安全用药的案例,用药安全的重要性和必要性,安全用药概念的进一步理解,用药不安全因素产生的原因及解决方案,3,临床不安全用药的案例一,原因：操作被中途打断所致！,4,临床不安全用药的案例二,警钟长鸣误输营养液,常州三院将营养液当盐水输入静脉 老人抢救无效去世 发布时间：2010-7-2 8:53:00 来源：现代快报 作者： - - 营养液当盐水输入静脉 “孕护”误操作致病人死亡 常州三院承认是工作失误，表示将承担责任 6月29日，常州市三院一位护士在给病人更换输液时，将本该打入食道的营养液输入病人静脉血管，致使病人不幸死亡。昨天，该院有关负责人在接受记者采访时坦承这是工作失误，同时表示将承担责任。 见习记者 姚斌 快报记者 周青 刘国庆 事故就发生在这里 家属：护士误输营养液致病人死亡 “我爷爷是位老干部，抗美援朝的老英雄就在今天，他凄惨地被三院护士夺去了生命。”发帖者称，6月29日上午，常州市三院一名护士将应该打入食道的营养液，输入病人的静脉血管，病人在10多分钟后出现不良反应，经医,5,临床不安全用药的案例三,警钟长鸣输入过期药物,6,临床不安全用药的案例（相关）,高血压患者，错给麻黄碱、肾上腺素及一些血管强收缩剂，而导致脑血管破裂死亡； 呼吸功能衰竭患者，错用吗啡等强镇静剂，造成呼吸抑制死亡； 有血栓形成倾向的患者，错用一些止血药，造成心脑肺等重要脏器栓塞的严重后果； 有出血性倾向的患者，错用一些抗凝剂，如肝素、双香豆素等药物，导致大量出血的不良后果； 一些肾功能减退的患者，错用汞剂利尿，引起急性肾衰的严重后果。,案例看似简单，却是触目惊心。,7,用药安全的重要性和必要性,目前国内用药安全现状： 有资料显示：在我国每年住院的5000万人次中，发生不合理用药（给药错误）大约占到了用药者的12%32%。 一般给药错误会造成患者住院时间延长、增加医疗成本支出，严重者可致患者死亡。,是药三分毒 合理使用防病. 治病 用之不当药源性反应,陈竺院士使用砒霜治疗白血病,当代药理学家的普遍观点是，“小剂量的毒物就是最好的药物，而有效的药物用过了量也就成为了毒物”。,8,安全用药概念的进一步理解,概念：即避免临床药源性损害。 “药物警戒（PV）” “药品不良反应（ADR）” “药源性疾病” “用药错误” “特殊人群用药” “药品质量缺陷”（新增）,安全用药的意义： 加强用药及所有医疗干预措施的安全性，优化患者的医疗质量； 改进用药安全，促进公众健康； 药品使用的利弊、药品的有效性和风险性进行评价，促进合理用药； 促进对药物安全的理解、宣传教育和临床培训，推动与公众的有效交流。,9,药物警戒（pharmacovigilance,PV）,概念：即发现、评价、认识和预防药品不良作用，或其他任何与药物相关问题的科学研究和活动。 它扩展了监视的范围，不仅是药物的不良反应（ADR）； 还包括药物的不良事件（ADE），并通过药物安全性监测，综合评价药物的风险/效益比，而对风险因素加以控制和干预，提高合理用药水平，达到保障用药安全、有效目的。,药物警戒的重要作用： 1.药品上市前风险评估 叫停！ 2.药品上市后风险评估 撤市！召回！ 3.发现药品使用环节的问题 如“阿糖胞苷儿科事件” ！ 4.发现和规避假、劣药品流入市场 如“齐二药事件”！,监测内容包括： 药物不良反应（ADR）； 药物不良事件（ADE）； 不合格药品； 错误用药； 缺少药物功效报告； 在科学数据缺乏的情况下扩大适应证用药； 急、慢性中毒病例报告； 药品致死率估计； 药物滥用与误用 ； 其他。,10,药品不良反应,概念：指合格的药品，在正常剂量和用法，用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现的任何有害的，与治疗目的无关的反应。 该反应排除了不合格药品、有意或无意（意外）的过量用药或用药不当所引起的反应。,分类 按其药理作用有无关系一般分为两类： 1）A类药物不良反应，又称剂量相关的不良反应。该类反应为药理作用增强所致，常和所用剂量有关，可以预测，发生率高，而死亡率低。如苯二氮类（地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等）引起的嗜睡；抗凝血药类（肝素钠、枸橼酸钠、尿激酶等）所致出血等。 2）B类药物不良反应，又称剂量不相关的不良反应。它是一种与正常药理作用无关的异常反应，一般与剂量无关联，很难预测，发生率低，但死亡率高。如青霉素引起的过敏性休克，氟烷（三氟氯溴乙烷）所致的恶性高热等。 在药物不良反应中，副作用、毒性反应、过度作用等属于A类不良反应。药物的变态反应和异物质反应等属B类不良反应。,11,不安全用药的集中体现之一,1、临床医生往往凭经验使用抗菌药物，忽略了感染部位的病原菌，无针对性地选用抗菌药物品种。如一般病毒感冒、一般皮肤外伤等选用头孢类药物（如头孢曲松、头孢噻肟钠、头孢哌酮等），未考虑该类病可能是病毒或革兰氏阳性菌所致。 2.同类药物联用，不良反应增加，或造成药物资源浪费。如青霉素类+头孢类：它们都是-内酰胺类药物，其作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株的产生，不但其治疗效果起不到相加作用，反而增加了毒性，同时同类药物存在交叉耐药性。,不安全用药主要集中体现在一些抗菌类药物的选择上； 临床诊断不明确和药物选择不对证是常见用药的缺陷；,不安全用药的集中体现之二,3、不熟悉药物药动学和药效学，以及其主要不良反应及禁忌症等，易造成不安全隐患和医疗纠纷。如眼外伤使用头孢克肟容易引起眼底出血、多潘立酮和雷尼替丁的联合应用等。 4、不熟悉生物富集理论、患者饮食等对实验检验结果的影响，容易误导医生处方用药不安全。如喹诺酮类药物可致血糖紊乱，所以有糖尿病症状患者应慎用喹诺酮类药物；维生素C及碱性食物（如葡萄、海带等）干扰尿糖和血糖的检验结果，出现假型糖尿病等，会误导临床医生使用一些降糖药物。 5、不合理联用药物导致疗效降低。如思密达+口服抗菌素。思密达为双八面蒙脱石，该物质具有极高的定位能力和吸附能力。经口服后覆盖胃肠道黏膜，增强黏膜屏障，如果同服抗生素，可被思密达所包裹和吸附，随粪便排出体外而不能发挥有效作用。,近年，肝胆疾患中约有1/5人群为服用的药物所致。,6、其他。比如四环素引起的“四环素牙”，氯霉素引起的粒细胞减少和再生障碍性贫血；庆大霉素等氨基甙类药物引起的耳鸣、耳聋；服用大量青霉素容易引起“青霉素脑病”；服用阿司匹林片时，如果不及时大量饮水，容易导致“阿司匹林胃”；,不安全用药的产生原因,用药安全问题，是临床药疗工作中不可忽视的问题。,1、医嘱处理过程中的不安全因素: 医嘱错误或处方药与医嘱药相近而不相同，护士未能检查出错误，或虽有疑问但仍然执行； 微机输入处方药物时出现输入药名失误现象，例如把消炎痛输成消心痛，核对者也未能尽职尽责； 2、药物保管方面的不安全因素： 药物保存方法不当，如：临床自备的口服小药柜存在药品使用频率低、药品标志不清等，口服药经常出现潮解、霉变、未标过期时间及剂量；胰岛素、白蛋白等未按规定放冰箱保存；需避光保存的药物,如肾上腺素、氨茶碱等不避光； 拆掉药物的外包装,如多巴胺、间羟胺，以及外包装相近的多种药物(10%氯化钾与10%氯化钠)混放在一起； 一些贵重药物,如白蛋白、丙种球蛋白等没有做好登记交接，容易导致药品过期； 急救药物用后没有及时补充药物基数等。,14,不安全用药的产生原因,400种中西药注射剂临床配伍应用检索表,3.药物配制过程中的不安全因素 无菌观念淡薄,用一支棉签消毒多个瓶口,或者用一针一管抽吸多种药物； 配制药物时间过早,配制好的药物放置较长时间后才输入病人体内,易造成污染、药物变性及药效下降,如奥美拉唑抽吸药后30min至1h后就会出现变色现象； 配制药物的剂量不准确，吸药时药物未完全溶解，或未抽完安瓿内的药液,造成治疗药物剂量不足； 不使用某些药物的专用溶媒,擅自换用其他溶媒溶药,如护肝药思美泰等； 加药时没能很好把关各种药物的配伍禁忌,药物之间相互反应产生沉淀、絮状物、形成结晶等现象,使药效降低,并增加毒性,如磷制剂与钙制剂加入同一瓶会产生沉淀,维生素C与氨茶碱吸入同一注射器中药效会明显下降。,15,不安全用药的产生原因,警钟长鸣误输营养液,4. 给药过程中的不安全因素： 给药途径不正确：多种药物经同一静脉通路注入,易发生未知的配伍禁忌；舌下含化的片剂药物口服,如硝酸甘油片用于缓解心绞痛急性发作时,舌下给药吸收完全而迅速,血药浓度高 用药时间不合理：如对药物的输注间隔时间把关不严,如某些抗生素每日2次给药相差时间常常少于6h甚至4h;护士未根据病人的实际情况,如胃肠状况和药物特征指导病人确定合理的服药时间,以致药物疗效大大降低如消化药在饭时或饭前服用,可及时发挥药效;刺激性药物可在饭后15min-30min服用,避免对胃产生刺激,16,不安全用药的产生原因,5、护士自身因素： 个别护士工作不认真，马虎大意，缺乏责任心； 业务知识水平较低，对药品作用与副反应缺乏全面了解； 6、未密切监测药物的疗效及不良反应： 如某病人某日医嘱改为持续泵入稀释胰岛素，夜班护士未认真交接班，仍按原时间每隔6h测量血糖一次，造成病人出现低血糖昏迷； 脂肪乳和甲硝唑注射液连续输入时易产生絮状物等； 甘露醇遇到氯化钠溶液时易使甘露醇析出结晶，应注意观察。 7、药品因素： 一药多名，如阿奇霉素，常用的有那琦、希舒美、维宏等； 药名相似，如奥硝唑、替硝唑、甲硝唑等； 读音相同的药品，比如雅施达，通用名是培哚普利（ACEI），是一种降压药；雅司达，用于感冒发烧、关节痛等；亚思达，是阿奇霉素注射液等； 制剂多种，如地塞米松注射剂有2mg、5mg等剂型，安瓿较易造成混淆；阿托品5mg、0.5mg造成混淆后，后果很严重； 外包装相似，如10%氯化钾与10%氯化钠等混淆后后果更是致命的。,17,用药不安全的解决方案,罂粟,（一）药品的存放、使用、限额、定期核查应有相应规范并有效实施管理，存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。,18,用药不安全的解决方案,上海新华医院（2012年）,（二）存在误用风险的药品管理制度/规范 ，必须严格落实 1.高浓度电解质制剂（包括10%氯化钾、高浓度的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化药品、治疗窗窄的药物（如地高辛等）、抗肿瘤药物、胰岛素制剂等，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放且有醒目标志。 2.对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品，必须具有识别技能。,19,用药不安全的解决方案,警钟长鸣误输营养液,三）药柜的注射药、内服药与外用药须有明显标示，应严格分开放置。,20,用药不安全的解决方案,严格执行医嘱，拒绝“想当然”！,（四）所有用药医嘱，在转抄和执行时都应有严格执行、核对程序，且有签字证明。,21,用药不安全的解决方案,（五）在执行医嘱时，一定要注意药物配伍禁忌和药物的禁忌症。,对禁忌症要高度重视 药品禁忌一般包括“慎用”、“忌用”、“禁用”等几种情况，是对某些人群不适宜用某种药品的一种警示。 “慎用”：在使用本药时要小心谨慎，要细心观察用药后反应，如出现不良反应，必须立即通知医生停止使用。 “忌用”：比“慎用”更进一步，已达到不适宜使用或应避免使用的程度。标明某些人群“忌用”的药，说明该人群使用后不良反应比较明确，发生不良后果的可能性很大。比如患有白细胞减少证的患者要忌用苯唑西林，因为此药可减少白细胞。三岁以下患儿、老年人及20岁以下女性患者忌用甲氧氯普胺（可引起维体外系反应：肌震颤、下肢肌肉抽檀、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调等）。 “禁用”：是对不适宜用药的最严厉的警告，绝对禁止使用。如对青霉素有过敏反应的患者，要禁止使用青霉素药物；青炎眼患者绝对禁止使用阿托品等。,22,用药不安全的解决方案,药品不良反应监测是一项艰巨而漫长的过程。,（六）应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，且有文字证明。,23,用药不安全的解决方案,警钟长鸣误输营养液,（七）组建药物安全管理小组 标签醒目，合理分类存放，做到定量、定位、保质等； 对各种药品有效期、失效期做好登记工作，保证不使用变质、过期药品； 定期检查药品质量，标签模糊、安瓿破损或有裂痕的药品等，及时尽早处理； 查出的各类药品存在的安全隐患，深入讨论，分析原因，制订出处理方案，并跟踪方案的落实情况； 收集整理科室药物相关信息，尤其是临床新药信息，及时向科内护士传达。,24,用药不安全的解决方案,执行就是需要细节，要细节，细节，再细节。,（八）发扬团队执行力，实现全年“零缺陷” 在工作中，每一个人都应该发挥自己最大的潜能，努力工作，而不是耗费时间去寻找借口。因为公司安排你在这个岗位上，是为了让你解决问题，而不是听你那些关于困难的长篇累牍的分析。 -能有公司前CEO 杰克韦尔,25,用药不安全的解决方案,提高用药安全必须从自身做起,（九）护士要不断学习药学知识，及时掌握临床新药相关知识 熟练掌握本科室常用药物的名称（包括化学名、通用名、商品名等）、药物用法、常规剂量、用药途径、不良反应及药理作用等； 熟练掌握各类常用抢救药物相关知识，使用新药前一定要仔细阅读药物说明书，绝对不要根据临床经验和直觉去给药，如对某药用法的任何方