糖尿病足的介入治疗1new

2019/10/18,糖尿病足的介入治疗,广州中医药大学附属佛山中医院 糖尿病中心 郎江明,1,内 容,我们为什么要开展介入治疗糖尿病足？ 我们怎样开展糖尿病足的介入治疗？ 我科介入治疗概况及病例报告,糖尿病足 定义,糖尿病足是发生于糖尿病患者的、与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 以肢体麻木，感觉减退，肢端发凉，间歇性跛行，静息疼痛，溃疡及坏疽为特征。 是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。,糖尿病足的分类和分级,糖尿病足的主要病因是神经病变，周围血管病变和感染。 根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为干性、湿性和混合性。 根据病情的严重程度可进行分级。,糖尿病足的Wagner分级法 分级 临床表现 0级 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足骨） 5级 全足坏疽,内分泌医师为什么开展介入治疗？,患病率大量增加，有大量患者需要处理 糖尿病足病患病率随诊糖尿病的患病率升高而逐渐升高. 目前国内成年人糖尿病患病率约10%，按9000万计算，我国目前尚无大样本的糖尿病足患病率报告，参考国外统计结果，糖尿病患者发生糖尿病足溃疡患病率为4%-10% ，年发生率1%-4%，预计我国糖尿病足患者360万-900万.,为什么要内分泌医师开展介入治疗？,内分泌科医师掌握糖尿病足病诊治的综合措施 糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，常常合并其他严重并发症及合并症. 糖尿病足病糖尿病周围神经病变是微血管病变的表现，很大部分患者合并糖尿病肾病及视网膜病变. 糖尿病足病下肢血管病变是全身血管病变的一部分，多数患者合并冠心病、脑血管病，需要内分泌医师全面掌握处理.,内分泌医师为什么开展介入治疗？,影响糖尿病足病溃疡愈合最主要的因素是下肢血管病变 增加下肢、足部血流为溃疡愈合创造基础条件 介入治疗是目前最安全、有效的改善下肢动脉血流的措施，较旁路血管移植更安全，比药物及物理治疗更有效,内分泌医师为什么开展介入治疗？,影响糖尿病足病溃疡愈合最主要的因素是下肢血管病变，血管不通是治疗的瓶颈. 以前：糖尿病足溃疡通过清创、抗感染，敷料使用等，血管病变较轻的患者得以愈合，血管病变严重的患者溃疡经久不愈. 目前：经过介入治疗改善下肢动脉血流后，患者足部溃疡大部分可完全愈合.,内分泌科医师的优势 术前：对患者病情了解全面，便于为患者选择最佳治疗方案 术中：内科情况熟悉，对病情变化的处理更准确 术后：观察处理及随访病人更方便 冠心病：心内科的心脏介入 脑血管病：神经科脑血管介入 下肢动脉：内分泌科,糖尿病足介入治疗的方法,1、经皮血管腔内成形术（PTA）； 2、血管内支架植入术； 3、血管腔内硬化斑块旋切术（PAC）； 4、血栓取出术； 5、激光血管成形术； 6、血管内超声消融术。,下肢血管介入治疗适应症,主髂动脉病变、股浅动脉、膝下血管病变； 有明确的临床缺血症状及（或）缺血证据的下肢动脉病变患者，临床指征包括： 典型的下肢发凉、间歇性跛行、静息痛症状，下肢缺血性溃疡、坏疽，股动脉及其分支、腘动脉、足背动脉搏动减弱或不能触及； 无症状但有下肢动脉缺血证据：彩超、MRA、CTA提示下肢动脉明显狭窄患者； 狭窄程度70%,介入治疗禁忌症,凝血功能障碍 严重肝功能、肾功能不全 慢性闭塞病变，临床及解剖学判断其成功可能性极低时 不能合作的患者,糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机,下肢冷感、间歇性跛行：多为中度狭窄性病变，PTA成功率较高，预后好及时介入 静息痛或新近出现的溃疡：此时血管多为狭窄病变而尚未闭塞，介入成功率高、症状改善最明显首选介入 明显干性坏疽：胫前动脉、胫后动脉、腓动脉常常长段闭塞，介入成功率较低尝试介入，力保患肢,介入治疗前的准备,介入治疗前应充分评估病情 病变部位； 阻塞的性质； 病变长度； 介入路径中的解剖异常 其他术前常规 -化验指标、皮肤准备、耗材的准备 -病人知情同意：部位、费用、注意事项、特殊药物使用等,所需设备,数字减影大型C臂X光机,所需器械,所需器械,造影导管,导丝,所需器械,压力泵,交换导丝,所需器械,所需器械,血管内支架系统,经皮血管腔内成形术（PTA）步骤,动脉血管穿刺 PTA术前血管造影 导丝通过动脉狭窄或闭塞段血管 导管通过狭窄段 造影证实进入正常腔道 交换导丝、选择球囊导管引入、肝素化 扩张球囊-抽瘪球囊 退出球囊、术后造影,PTA术并发症,穿刺部位出血、血肿 假性动脉瘤 动脉痉挛 动脉粥样斑块脱落、急性血栓形成 动脉内膜损伤 血管穿孔或破裂 球囊破裂,PTA术后处理,穿刺部位压迫止血或留置导管鞘 肝素抗凝、阿司匹林抗血小板 降纤或溶栓 前列地尔等扩血管,我科介入治疗概况,2008年2月2013年5月 糖尿病足住院患者463例次 下肢动脉造影87例次，2例正常，（82例患者）85例次存在狭窄和（或）闭塞病变髂-股-腘动脉：闭塞病变46例次、单纯狭窄病变39例； 膝下动脉：至少1支闭塞病变79例次，单纯狭窄病变3例； 膝下闭塞病变中以胫后动脉闭塞比例最高，为62/79例次（78.5%），胫前动脉闭塞54/79例次（68.4%），腓动脉闭塞45/79例次（60%），足背动脉闭塞48/79例次（60.8%）。,我科介入治疗概况,2008年2月2013年5月 2例患者介入治疗失败 成功介入治疗79例次 单纯球囊扩张54例次，其中2例单纯球囊扩张术1年后因血管再闭塞再次介入治疗获得成功 置入髂动脉或股动脉血管内支架25例次,我科介入治疗概况,2008年2月2013年5月 介入治疗的79例糖尿病足患者中有4例介入术后进行了踝关节以上大截肢，但降低了介入术前预期的截肢平面，保肢率94.9% 12例患者术后进行坏疽足趾切除，术后创面愈合良好 无手术死亡病例，手术并发症为局部血肿6例，假性动脉瘤形成2例，血管破裂2例，经过局部加压或血管覆膜支架置入后治愈,我科糖尿病下肢动脉病变 介入治疗术后再狭窄的初步探讨,2008年2月2013年5月 方法 Fontaine分级法IIIV级糖尿病下肢动脉病变患者，已成功实施下肢动脉介入术并完成随访的患者共79例 随访分析患者介入治疗的血管病变进展情况，将血管病变进展狭窄达到50%及以上的患者纳入再狭窄组，所有干预血管病变狭窄程度均小于50%纳入通畅组,我科糖尿病下肢动脉病变 介入治疗术后再狭窄的初步探讨,2008年2月2013年5月 结果 随访到79例下肢动脉介入术后患者，通畅组27例，再狭窄组52例，共成功实施介入干预治疗血管共129条 再狭窄及通畅组患者首次介入手术时性别、年龄、吸烟率及高血压患病率、高血压病程，低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇水平均无差异。,我科糖尿病下肢动脉病变 介入治疗术后再狭窄的初步探讨,与通畅组比较，再狭窄组患者糖尿病病程较长（14.67.3 vs. 3.62.5年，P 0.01），糖化血红蛋白较高（8.61.5% vs. 7.31.3%，P 0.01），纤维蛋白原水平较高（3.491.15g/L vs. 2.930.74g/L，P0.01） 从血管病变部位及程度看，膝下动脉与膝上动脉相比，再狭窄发生率高（73.1%（38/52）vs. 39.0%（30/77），P 0.01） 闭塞病变，膝下动脉介入治疗后再狭窄显著高于膝上动脉（80.1%(25/31) vs. 48.3%(28/58)，P 0.01） 动脉病变越重，介入治疗后再狭窄发生率越高,我科糖尿病下肢动脉病变 介入治疗术后再狭窄的初步探讨,结论 糖尿病下肢动脉病变患者介入治疗后再狭窄发生率较高，膝下动脉再狭窄发生率高于膝上动脉 介入手术时血管病变越严重，术后发生再狭窄风险越高 糖尿病代谢因素和纤维蛋白原升高可能是导致再狭窄的原因，适合介入治疗的糖尿病下肢动脉病变患者适宜尽早治疗，积极降低纤维蛋白原可能对防治再狭窄有益,术前下肢动脉MRA,腓动脉显影良好，胫前及胫后动脉显影不佳,左侧股浅动脉闭塞,腓动脉显影良好，胫前及胫后动脉显影不佳,术前下肢动脉MRA,股浅动脉显著狭窄、部分闭塞,腓动脉闭塞,胫前动脉闭塞,股浅动脉部分闭塞,下肢动脉造影：正常股动脉,动脉造影：正常膝下动脉,动脉造影：正常足背动脉,介入病例1,男性，55岁 右下肢间歇性跛行2年，静息痛3月，右侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉均未触及 血管MRA提示右下肢动脉弥漫性狭窄、腘动脉完全闭塞 右侧腘动脉、股动脉动脉球囊扩张成形术,介入治疗前： 左图：股动脉下段及腘动脉闭塞下图：胫后动脉及腓动脉闭塞,球囊扩张腘动脉,闭塞的腘动脉,PTA术后腘动脉,扩张前仅有胫前动脉显影，无胫后及腓动脉显影,PTA术后胫前动脉、胫后及腓动脉均显影,介入病例1,术后患者右下肢温暖，疼痛消失，右侧足背动脉可触及 给予肝素持续泵入24小时 第二天拔除导管鞘 第三天患者下地行走，无间歇性跛行,病例2，女，77岁,右下肢疼痛、右足反复溃烂2年 右腘动脉、胫后动脉、足背动脉未触及 造影：右侧股浅动脉多处狭窄、闭塞，右侧胫前、胫后、腓动脉完全闭塞 右侧股动脉球囊扩张成形术,介入治疗前股浅动脉明显狭窄，远端闭塞,介入治疗后 股浅动脉通畅,介入治疗前足部缺血，溃疡经久不愈,介入治疗后足部血流改善，溃疡愈合,例3，女，69岁， 左下肢疼痛、左足溃疡,介入术后胫前、胫后动脉 血流通畅,介入术后胫前动脉狭窄、胫后动脉部分闭塞,例4 男，66岁，左下肢疼痛、左足溃烂2月,PTA术前 严重狭窄的股浅动脉,PTA术中,例4 男，6