危重转运

重症患者院内转运的安全管理,引 言,曾经有人根据对照研究的结果做过这样的一个计算：如果某个地区每年有11000个重症患者需要接受医院间的转运，如若仅应用普通救护车进行转运，将有484位患者在转运12h内死亡;若由专业人员进行转运,只有66位患者死亡,一个专业化的人员梯队，加上必要的装备,可以每年挽救400多条生命。,简 介,重症患者转运是重症监护病房(ICU)的重要工作内容之一，医院内和医院之间危重病人的运送存在让病人发生不良事件的危险，增加发病率和死亡率。,安全：不受威胁，没有危险、危害、损失。 安全的特有属性就是“没有危险”。 国际民航组织对安全的定义：安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降低并保持在可接受的水平或其以下。,急危重症患者？,心搏骤停 急性心力衰竭 急性心肌梗死 昏迷 重症哮喘 咯血,休克 创伤：多发伤、复合伤颅脑胸腹部创伤、骨关节损伤 急腹症 急性上消化道 出血,急性中毒 中暑 淹溺与触电 常见临床危象：低血糖危象、甲状腺危象、重症肌无力危象 等,患者转运的分类,院内转运：是指在同一医疗单位不同医疗区 域之间的转运 院际转运：是指在不同医疗单位之间的转运。,院内转运的目的,诊断性检查： 急诊危重患者病因、伤情未知成分较多,在诊断不很明确的情况, 又无法床边完成检查项目时,必须通过院内转运来完成,进一步的 治疗护理 ： 危重患者经医护人员积极抢救后,需要送往手术室、或病情好转需要转入普通病房继续治疗,简言之：转运是为了寻求更佳治疗的可能性，以期望更好的预后 。,急危重症病人管理的特点,时间性： 1小时-黄金时间 6小时-白银时间 6小时以上-白布单时间 复杂性：急危重症病人的健康基础不同，年龄悬殊大，病史叙述不详，疾病种类复杂，病情发展不同；同时，医务人员专业知识、工作经验和技术水平又参差不齐，增加了急救医疗工作的复杂性。 条件性：由于各类各级医院的性质和任务不同，医疗设备、技术力量、人员素质、管理水平和抢救条件都有所不同，故救治水平高低、质量优劣受诸多条件影响的。,正确评估转运的必要性,取决于转运利益与风险的综合评估 将要进行的检查、治疗和救治与预后无密切关系，则重新评估转运的必要性 2010年中国重症患者转运指南中推荐： 重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分评估获益与风险。,1.首先考虑：患者在转运过程中所必须面对的风险。当风险达到一定的严重程度后，另一个必须要考虑的问题是：转运后患者的获益与转运过程中所必须承担风险的权重 。 2.其次考虑：应用什么方法可以降低转运过程中的风险。 方法一：提高患者对风险的耐受能力，主要是患者在转运前的准备工作，急性生理异常的纠正、生命体征的稳定是这部分的主要内容。 方法二：创造条件降低转运过程中发生风险的可能性，主要包括转运工具和其他医疗设备的准备。虽然在很多情况下，转运开始前可改善的条件非常有限，但是，这方面的准备仍然是重症患者转运决策形成的重要组成部分 。,包括转运前的病情评估、转运前的准备工作、转运方式和工具的选择、转运中的病情观察、搬运时的护理和转运后的病情交接工作,急危重症病人转运流程,回答以下5个问题可以减少风险的发生,需要谁来陪同这个病人？ 需要什么设备，设备是否已检测和设备是否运转正常? 你对你的病人的病情了解程度以至于能在运送途中预知与其相关的问题的发生吗？ 你已作好了一个运送计划吗？ 你已详细地记录了整个过程吗？,转运前确认（沟通）,转运前,医生,病房/检查科室,家属,办公/分管护士,转运前准备,充分的评估,病人的准备,护送人员的准备,畅通绿色通道,物品的准备,转运前、中、后,畅通绿色通道,电话通知要被转往的科室，告知患者的性别、主要诊断及需要特殊准备的物品，以便于对方科室能够有计划的接患者，同时联系电梯缩短转送时间,如果是进行检查，提前预约，确保患者到达后及时行各种检查。,病人的准备,清醒病人告知即将转科或检查的原因和目的 昏迷病人与病人家属进行沟通,取得配合 躁动病人在病人家属理解配合下使用保护措施,确保病人安全,物品的准备,小型监护仪：具有心率/心律,氧饱和度,血压读数的监护仪是急危重症病人转运的最基本设备。若需要测有创血压应备可测有创血压的监护仪。必要时备多功除颤起搏监护仪。 氧气供应： 氧气袋 评估转运距离 氧气瓶 人工呼吸气囊 转运呼吸机 其他仪器、用物：吸痰用物、有蓄电池的注射泵等，如果考虑检查时间较长需备有插头。 重点：仪器性能、蓄电功能,仪器、用物的准备：,物品的准备,常用复苏药物:如肾上腺素，阿托品，利多卡因等。 常用镇静及镇痛药物：如异丙酚，芬太尼等。 其他药物,药物的准备：转运过程中病人会出现不同程度的心律失常 ,血压波动 20 mmHg。,物品的准备,性能完好，保护设施可靠，病床能去的地方尽量不用推车，减少搬运次数，搬运患者时应采取正确有效的方法,转运工具的准备：,重症转运床除具有普通转运床的功能外，还应该能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品等，所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面。转运床应与救 护车上的担架系统匹配。,其他物品的准备： 查对医嘱与检查申请单上所填写的床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、检查部位无误。根据季节准备保暖物品。,护送人员的准备,护送人员要求： 2010中国重症患者转运指南推荐： 重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。 文献显示：美国97%的情况使用两名主治医师，少数情况只有一名医师，另外，注册护师的使用率为75%，辅助医务人员使用率为25%.,病人的基础情况 家属的心理沟通 神经系统 呼吸系统,循环系统 消化系统 其他影响因素 各种导管的护理,全面、准确的评估是保证病人转运前、中、后安全的保障,评估内容:,转运前、中、后的评估,病人的基础情况,九知道（姓名、性别、年龄、床号、诊断、病情、护理问题、护理措施、心理状态 ） 专科注意事项 转运的目的 权衡利弊,评 估,家属的心理沟通,患者病情严重 ,预后差 家属心情往往难以接受 正确的心理沟通和适当的解释 医生解释检查和治疗的必要性和其中不可避免的危险性 取得家属的理解支持和配合 如必要家属同意签字后方可前往,评 估,神经系统评估,评估患者目前的精神状态，判断病人的合作程度，以采取合适的转运方式，保障转运途中安全。,评 估,护理措施,1、清醒病人 a、通知即将进行的转运 b、评估病人的焦虑及疼痛程度 c、适当应用镇静镇痛药物,2、烦躁以及不合作的病人 a、评估病人的烦躁程度，根据医嘱适当给予镇静剂 b、评估病人肢体运动情况，适当给予约束,3、昏迷病人 a、评估神志、瞳孔、生命体征、肢体运动情况、 预防颅内压增高 b、观察有无舌后坠，保持呼吸道通畅,呼吸系统的评估,了解目前患者的呼吸情况，选择合适的给氧方式，预见转运中可能出现的问题并提供及时的解决方案,内 容,呼吸的频率、节律、深度 血氧饱和度 痰液的性质和量 给氧方法和途径 血气分析：ph值、氧分压、二氧化碳分压,护理措施,1、呼吸平稳，spo2 95100，痰液能够自行咳出，痰液性状良好，路途20分钟以内 氧气枕（适当加压）,2、昏迷病人舌后坠明显 a、口咽通气管 b、头偏向一侧,3、呼吸不规则，血氧饱和度不平稳 a、行气管插管接氧气瓶，必要时接便携式呼吸机转运 b、准备简易呼吸器接面罩,4、气管插管 a、妥善固定导管 b、吸净分泌物 c、评估自主呼吸情况，选择给氧方法,5、二氧化碳分压大于50mmhg a、评估患者有无精神症状 b、持续低流量鼻塞吸氧,循环系统的评估,了解病人转运前的心率、心律及血压情况并关注其在转出科室期间是否出现过严重心律失常及血压异常，以此提醒我们在转运过程中可能发生的问题。 评估CVP可提醒医生考虑病人是否可以转运，从而降低转运中危险情况发生率。,内 容： 心率与心律 有创血压或无创血压 CVP,护理措施：,1、平稳者：心电监护（最好带血压监护） 2、曾出现严重心律失常或非窦性心律者： a.密切监护生命体征（备多功除颤起搏监护仪）； b.出现致命性心律失常时： 1) 尽早心肺复苏 2) 室颤、室扑立即用直流电除颤 3) 心脏停搏、心室停搏立即静推肾上腺素、异丙肾上腺素和（或）阿托品，并尽快就近送回病房安置临时起搏器,3、BP不平稳，使用血管活性药物维持者： a.监测BP，最好监测Abp b.备微量泵，备足血管活性药物用量，确保药物有效泵入； c.出现血压升高：明确引起原因，根据原因处理 d.出现血压降低：酌情调整升压药剂量。若判断有活动性出血应以就近原则送病房并通知医生。,消化系统：,目的： 了解病人进食情况及是否有消化道出血 了解病人排泄情况,内 容： 进食情况 禁食、胃肠减压评估 排泄情况,护理措施,1、经口进食者： a.抬高床头，观察有无呕吐。 b.出现呕吐：嘱其头侧向一侧防止误吸， 并观察病人面色、SpO2,2、经鼻胃管或鼻肠管者： a.封管，妥善固定； b.抬高床头，观察有无呕吐。 c.出现呕吐立即胃肠减压（备负压吸引器）。,3、有消化道出血者： a.严密观察：负压吸引器内液体量、颜色及性状，血压、心率变化； b.确保止血药有效持续泵入； c.出现活动性出血： 1）根据医嘱或酌情加大止血药的用量； 2）立即送往并通知手术室，同时通知医生。,转运前应保持两条通畅的静脉通路 。 转运前对原发疾病需有针对性地进行处理：创伤患者在转运过程中应使用颈托等保持脊柱稳定。长骨骨折应行夹板固定 ；因高热惊厥、癫痫可严重影响呼吸循环，因此，转运前必须控制其发作并预防复发；颅内高压患者需经适当处理使颅内压降至正常水平后方能转运；肠梗阻和机械通气的患者，需要安置鼻胃管。转运时间较长或使用利尿剂的患者，转运前需要安置尿管；如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流，在转运全程中引流瓶袋必须保持在患者身体平面下方。,转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位、防止感染,密切监测包括神志面色，呼吸，脉搏，瞳孔的变化及血氧饱和度等各项生命指征。（始终站在病人头侧）； 保证生命支持设备工作稳定。 保证各种附属管路固定可靠。 防止患者发生意外损伤。 清醒病人作好心理护理。,转运中,应急措施,呼吸停止,心跳停止,畅通呼吸道,通知医师 通知病房 做好抢救 准备,血压下降 或测不出,血管活性药 液体扩容,加快转运 速度,简易呼吸器 接面罩加压 给氧,胸外心脏 按压,出血应急措施,咯血,呕血,鼻出血,伤口出血,通知医师 通知病房,头偏向一侧 将血轻轻吐出 防止误吸,严密观察生命体征 评估出血量 根据医嘱给予相应 止血药升压药 液体快速扩容,腹部 加压包扎 肢体止血带 止血,加快转运 速度,转运后,与病房护士严格交接，做好各项交接，采取正确的搬运方法，妥善处理各类管道，监测生命体征 ，做好护理记录。,转运重点提示,1.多与主管