肝硬化失代偿期合并腹水患者护理方案.doc

文秘知识/工作方案 肝硬化失代偿期合并腹水患者护理方案 前言面色晦暗，脾大，移动性浊音阳性，贫血，腹腔积液是肝硬化患者常见的并发症，而肝硬化治愈是我国一个疾病难题，尤其在晚期，治愈的可能性就更小了。我于xx年12月在普外科实习的过程中就遇到了一例这样的患者，我在带教老师的指导下，较好的完成了对该患者的护理，学到了一些值得总结的知识和经验，现汇报如下。1 病例资料1.1 一般情况：薄xx，男，37岁，已婚，xx邵阳人1.2 健康史：1、患者青年男性，起病隐匿，病程17日。2、其兄因患“肝癌”（具体不详）去世，有可疑病毒性肝炎密切接触史。无不洁注射史；病前半年内无输血及血制品应用史，病前3月内无不洁饮食史。3、既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史、否认“高血压、心脏病”病史，无手术、外伤史，无吸烟史，应酬性饮酒，量少。4.患者缘于xx年11月因尿痛、尿不尽于当地村医院，予中药汤剂（具体不详）治疗后，出现腹胀，纳差、恶心，呕吐胃内容物1次，无呕血及黑便，伴有双下肢浮肿，至当地医院检查，超声提示：肝硬化伴腹水（未见报告单），未行治疗，今为进一步诊疗来我院，门诊以“肝硬化”收入我科。1.3 身体状况：入院时体查体温：36.7度，脉搏：83次/分，呼吸：16次/分，血压：124/72mmhg，营养中等，自动体位，查体合作。贫血貌，神志清楚，精神欠佳，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常。面色晦暗，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，睑结膜苍白，未见瘀点、瘀斑，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾左肋下3cm，肝上界位于右锁骨中线第肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音(+)，肠鸣音5次/分，不亢进。双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理征未引出。扑翼样震颤阴性。1.4 辅助检查：1.4.1.腹穿查腹水常规、生化、培养:分类淋巴细胞 0.85、细胞总数 1196x106/l、颜色浅黄、李瓦它试验阴性、分类间皮细胞 0.14、白细胞总数 196x106/l、分类中性粒细胞 0.01、透明度清、腹水未提示感染。1.4.2.血常规：血红蛋白83.00g/l、中性粒细胞百分比0.731、血小板77.00109/l、红细胞2.961012/l、白细胞2.63109/l。1.4.3.血生化检查：前白蛋白94mg/l、亮氨酸氨基肽酶30u/l、白蛋白30g/l、铁2.7umol/l、胆碱酯酶3870u/l、低密度脂蛋白胆固醇1.61mmol/l、氯109.3mmol/l、高密度脂蛋白胆固醇0.86mmol/l、总蛋白52g/l、钙1.96mmol/l、总胆固醇2.70mmol/l、载脂蛋白b0.41g/l、载脂蛋白a11.08g/l乳酸1.13mmol/l，血氨27.7umol/l，血沉 8mm/60min，血清铁蛋白13.05ng/ml、维生素b12407.5pg/ml、叶酸5.03ng/ml。1.4.4.大小便常规：大便潜血弱阳性，尿常规正常1.4.5.病毒性肝炎血清学、自身免疫抗体：自身免疫性肝病及自身抗体阴性，甲丙戊肝血清学未见异常，乙肝核心抗体、e抗原、表面抗原阳性、乙肝病毒核酸定量9.86x105iu/ml。1.4.6.腹部mr：1.肝实质弥漫性损害，肝硬化，肝多发硬化结节(dn)，脾大，副脾，腹水，食管、食管周围及胃底静脉曲张，胃冠状静脉及脾静脉曲张，脾-肾分流，动脉期肝左外叶强化结节影，建议密切随访除外肝硬化结节早期癌变。2.胆囊炎。胃镜提示：食管静脉曲张（中）伴贲门静脉曲张（lm,f1,cb,rc+,e-,g-）门脉高压性胃病（轻）非萎缩性胃炎伴糜烂。建议治疗后复查;hp（-）。腹部mr见强化结节影，不排除肝癌，请介入科会诊，继续当前治疗，待腹水消退，指标改善后拟行肝动脉造影明显肝内强化结节性质。1.5 入院诊断肝硬化失代偿期合并腹水1.6 治疗措施1.6.1.按病毒性肝炎消毒隔离护理常规，二级护理，低脂软饭，记尿量。1.6.2.治疗原则。支持治疗：注意营养平衡，易消化、富含维生素饮食。保肝、补充白蛋白、抑酸、利尿等对症治疗。1.6.3.具体治疗方案：1）复方二氯醋酸二异丙胺、注射用还原型谷胱甘肽钠、多烯磷脂酰胆碱注射液、保肝、奥美拉唑钠抑酸、呋塞米、螺内酯利尿治疗