呼吸衰竭7年制2011级医学PPT课件.ppt

呼吸衰竭 Respiratory failure,1,2018,目的要求 一、掌握呼吸衰竭的概念、分类、发病机制 和病理生理。 二、掌握呼吸支持技术。 三、熟悉急性和慢性呼吸衰竭的临床表现、 诊断和治疗。,2,2018,Definition 呼吸衰竭是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍临床综合征。,3,2018, 呼吸衰竭的血气分析诊断标准: 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下， 动脉血氧分压(PaO2)60mmHg， 伴或不伴CO2分压(PaCO2)50mmHg， 并排除心内解剖分流和原发于心排出量降 低等导致低氧的因素，可诊为呼吸衰竭。,4,2018,According to the blood gas analysis: Respiratory failure is defined as a condition in which PaO2 is below 60mmHg (excluding hypoxemia from intracardiac right to left shunting of blood) or accompanied with PaCO2 above 50mmHg when the patients breathe air at sea level atmosphere and at rest condition.,5,2018, 分 类（Classification） 一、按照动脉血气分析分类 (一)型呼吸衰竭（type I） 缺氧性呼吸衰竭 （hypoxemic respiratory failure） 血气分析特点: PaO260mmHg，PaC02降低或正常。 (二)型呼吸衰竭(type II)高碳酸性呼吸衰竭 （hypercapnic respiratory failure） 血气分析特点：PaO260mmHg，伴有PaC0250mmHg,6,2018,Classification 二、按照发病急缓分类 (一)急性呼吸衰竭(acute respiratory failure) 由于突发的因素，如创伤、休克、电击、急 性气道阻塞等，使肺通气和(或)换气功能迅 速出现严重障碍，在短时间内引起呼吸衰竭。,7,2018,Classification (二)慢性呼吸衰竭(chronic respiratory failure) 由慢性疾病，如COPD、肺结核、神经肌肉病变 等，造成呼吸功能的损害逐渐加重，经过较长 时间发展为呼吸衰竭。,8,2018,Classification 三、按照病变部位分类 (一) 中枢性呼吸衰竭 (central respiratory failure) (二) 周围性呼吸衰竭 (circumambient respiratory failure),9,2018,慢性呼吸衰竭 Chronic respiratory failure,10,2018,一、Etiology Same as chronic pulmonary heart disease COPD is the most common.,11,2018,二、 Pathogenesis (三个主要机制) 肺泡通气不足(限制性和阻塞性） hypoventilation 肺泡通气血流比例失调 ventilationperfusion mismatch 弥散障碍 diffusion abnormality 产生低氧血症伴或不伴高碳酸血症,导致呼吸衰竭。,12,2018,(一)肺泡通气不足 ( Hypoventilation ) 正常：成人静息状态下，有效肺泡通气量约为 4Lmin 维持正常的肺泡氧分压(PAO2) 和二氧化碳分压(PACO2) 肺泡通气量 PAO2 PACO2 缺氧，CO2潴留 常见疾病：肺泡张缩受限或气道阻塞的疾病 （胸廓畸形，支气管哮喘）,13,2018,通气不足（VA下降）时 PACO2升高,14,2018,15,2018,(二) 通气血流比例失调 (Ventilationperfusion mismatch) 正常成人：静息状态下，通气血流比值 约为0.8。（V/Q 4L/5L 0.8）,16,2018,通气血流比例失调常产生I型呼衰,17,2018,通气血流 正常 血流通气 （无效腔效应） （有效换气） （动-静脉样分流效应）, 肺泡通气血流比值失调两种主要形式,18,2018,ventilationperfusion mismatch 肺泡通气血流比值失调两种主要形式： 1.部分肺泡通气不足： 肺动静脉样分流（Arterio-Venous shunt） 功能性分流 (functional shunt) 病理性分流（pathologic shunt) 常见于:严重的COPD, 肺不张。 2.部分肺泡血流不足： 死腔样通气或无效腔通气(dead space-like ventilation)。 常见于:肺气肿,肺栓塞。,19,2018, ventilationperfusion mismatch result in hypoxia without carbon dioxide retention, the reasons： 动脉与混和静脉血的氧分压差约为60mmHg， 比CO2分压差6.0mmHg大10倍； 氧离曲线呈S形，正常肺泡毛细血管 血氧饱和度已处于曲线的平台段，无法 携带更多的氧以代偿低PaO2区的血氧含 量下降。而CO2解离曲线在生理范围内呈 直线，有利于通气良好区对通气不足区的 代偿，排出足够的C02，不至出现CO2滞留。,20,2018, 肺内动静脉分流增加 肺动脉内的静脉血未经氧合直接流人肺静脉，导致PaO2降低，是通气血流比例失调的特例。在这种情况下，提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压。分流量越大，吸氧后提高动脉血氧分压的效果越差；若分流量超过30，吸氧并不能明显提高PaO2。,21,2018,(三)弥散障碍(Diffusion abnormality) 指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥 散过程发生障碍。 正常静息状态时，流经肺泡壁毛细血管的血液 与肺泡接触的时间约为0.72s。 O2完成气体交换 的时间为0.250.3s， CO2则只需0.13s；而且 O2的弥散能力仅为CO2的l20，故在弥散障碍 时，通常以低氧血症为主。,22,2018,气体的弥散量取决于,肺泡膜两侧的气体分压差 肺泡的面积与厚度 气体的弥散常数 血液与肺泡接触的时间,23,2018,弥散障碍-低氧血症为主 理由:,O2 CO2 气体交换 0.250.3s（长） 0.13s （短） 弥散能力 1 （弱） 20 （强） PaO2,24,2018,(四) 氧耗量增加,缺 氧 加 重,发热 寒颤 抽搐 呼吸困难,机 体 耗 氧 量,25,2018,三、Pathophysiology,低氧血症和高碳酸血症对机体的影响,26,2018,1.对呼吸系统的影响 （effect on the respiratory system） 缺氧 兴奋外周化学感受器,刺激呼吸中枢 代偿性呼吸运动 呼吸频率,肺通气量。 严重缺氧（PaO230mmHg） 呼吸抑制。 PaCO2呼吸中枢兴奋呼吸加深加快，肺通气量 严重者（PaCO280mmHg ） 呼吸中枢抑制。,27,2018,2.对循环系统的影响 （effect on the cardiovascular system） 缺氧刺激心血管中枢心率外周血管收缩， 心脑血管扩张，心排血量，血压上升。 严重缺氧心率心排血量心律失常甚至心室 颤动或心脏骤停。 长期缺氧肺动脉高压慢性肺源性心脏病,28,2018,effect on the cardiovascular system CO2潴留 脑血管、冠状血管舒张，周围血管（皮下浅 表毛细血管和静脉）扩张。（保护性机制） CO2潴留 内脏（肾、脾和肌肉）的血管收缩。 临床表现： 球结膜水肿、体表静脉充盈、皮肤充血、 温暖多汗。 心率、心排血量、血压、脉搏洪大。 脑血管扩张，产生搏动 头痛、头晕。,29,2018,3.对中枢神经系统的影响 （effect on the central nerve system） 脑组织耗氧量大，约占全身耗氧量的1514。 中枢皮质神经元细胞对缺氧最为敏感。 通常完全停止供氧45分钟即可引起不可逆的脑损害。,30,2018,effect on the central nerve system 缺氧 脑血管扩张，脑毛细血管通透性脑水肿 早期轻、中度缺氧：兴奋性、判断力、烦躁不安、 精神错乱等。 重度或缺氧晚期：由兴奋抑制，表现为淡漠、嗜睡、 昏迷、抽搐。,31,2018,effect on the central nerve system CO2潴留脑脊液H+ 脑细胞兴奋性 抑制中枢神经 CO2潴留脑血管扩张，脑血流量 颅内压 早期：头痛、头晕、嗜睡。 晚期：昏迷、谵妄、精神错乱、扑翼样震颤和抽搐 等颅内高压的症状。,32,2018,effect on the central nerve system 肺性脑病 (pulmonary encephalopathy) 又称C02麻醉 (carbon dioxide narcosis) 由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群。,33,2018,4.对血液系统的影响 (effect on the blood system) 慢性缺氧红细胞生成素红细胞增生继发性 红细胞 血液携氧量，但血液粘稠度 肺循环阻力，心脏负担。 慢性缺氧血管内皮细胞损害血小板粘附、凝集、 溶解并释放血小板因子，促进凝血活酶形成 高凝状态凝血和血栓DIC。,34,2018,5.对肾脏的影响 （effect on the kidney） 缺氧肾血管收缩，肾血流量减少肾功能不全（功能性）。,35,2018,6.对消化系统的影响 （effect on the digestive system） 缺氧肝血管收缩肝细胞坏死肝功能损害（功能性）。 缺氧、CO2潴留胃壁血管收缩，胃酸分泌 胃黏膜 糜烂、坏死、出血和溃疡形成。,36,2018,7.对酸碱平衡和电解质的影响 (effect on the acid-base imbalance and electrolyte) 严重缺氧 代谢性酸中毒(metabolic acidosis) C02潴留 呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 高钾血症(hyperkalemia) 低氯血症(hypochlorine),37,2018,-呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史。 -缺氧和（或）CO2潴留的临床表现。,四、Clinical Manifestation,38,2018,(一)呼吸功能紊乱（Disorder of respiratory function） 多数人：呼吸困难，表现在频率、节律和幅度的改变。 （dyspnea with the change of frequence, rhythm and extent of respiration） COPD 开始：呼吸费力伴呼气延长， 严重：浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强， 呈点头或提肩呼吸。 呼吸中枢抑制：浅慢呼吸、潮式呼吸、叹息样呼吸。,39,2018,（二）发绀 （Cyanosis） 是缺O2的典型表现 出现发绀：当PaO2 50mmHg ，SaO2 80时。 检查部位：舌、口唇、指甲。 影响因素：主要取决于缺氧的程度。也受血红 蛋白量、皮肤色素及心功能的影响。,40,2018,（三）精神神经症状 (Nerve and spirit symptoms) 轻度缺氧：注意力不集中和定向功能障碍。 严重缺氧或伴CO2潴留：可出现头痛、兴奋、 抑制、嗜睡、抽搐、意识丧失，甚至昏迷。,41,2018,nerve and spirit symptoms 肺性脑病（ Pulmonary-encephalopathy） 由缺氧和 CO2潴留引起的神经精神症状，表现 为头痛、兴奋、抑制、嗜睡、抽搐、意识丧失， 甚至昏迷。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体 束征阳性等。 注意：兴奋时切忌用镇静或催眠药，以免加重C02潴留。,42,2018,（四）心血管功能障碍 （Disorder of cardiovascular function） 严重缺氧或伴CO2潴留-心悸、球结膜水 肿、肺动脉高压、心律失常、右心衰竭、 低血压。,43,2018,（五）消化系统症状 （Symptoms of digestive system） 1.溃疡病症状 symptoms of ulcer diseases 2.上消化道出血 hemorrhage of upper digestive tract 3.肝功能异常 abnormity of hepatic function,44,2018,（六）肾脏并发症 ( Complication of kidney ) 多为功能性肾功能不全，严重可致肾功能衰竭。,45,2018,（七）酸碱平衡和电解质紊乱 (Acid-base imbalance and electrolyte disorder) 1.严重缺氧伴呼酸 (respiratory acidosis) 2.严重缺氧伴呼酸并代碱 (respiratory acidosis with metabolic alknosis) 3.严重缺氧伴呼酸并代酸 (respiratory acidosis with metabolic acidosis),46,2018,acid-base imbalance and electrolyte disorder 4.缺氧伴呼碱 (respiratory alknosis) 5.缺氧呼碱并代碱 (respiratory alknosis with metabolic alknosis) 6.缺氧伴三重酸碱失衡 (triple acid-base disorder with respiratory alknosis,TABD) 高钾血症(hyperkalemia) 低氯血症(hypochlorine),47,2018,五、Diagnosis （一）呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能 障碍的病史。 （二）缺氧和（或）CO2潴留的临床表现。,48,2018,（三）动脉血气分析诊断标准 型呼吸衰竭（type I） 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下， PaO260mmHg，PaC02降低或正常。 型呼吸衰竭(type II) 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下 PaO260mmHg，伴有PaC0250mmHg,49,2018,吸氧条件下： 型呼吸衰竭（type I） PaC02降低或正常， PaO2 60mmHg。 型呼吸衰竭(type II) PaC0250mmHg ， PaO2 60mmHg， 以上需要计算氧合指数= PaO2 /FiO2300mmHg, 提示呼吸衰竭,50,2018,六、Treatment,51,2018,(一) 通畅气道、增加通气量 (Maintenance of airway patency and increasing ventilation) 1.支气管扩张剂的应用 (bronchodilating medication) 2.呼吸道的湿化和雾化治疗 (moistening and atomization of respiratory tract ),52,2018,3.机械通气( Mechanical ventilation ) Indications: PaCO270mmHg . severe hypoxia ，after oxygen therapy， PaO240mmHg. R35 /min or respiration restraint. accompanied with pulmonary encepha- lopathy.,53,2018,mechanical ventilation Methods of artificial airway 口、鼻面罩（veil of mouth or nose） 经口或经鼻气管插管 （intubation from mouth or nose） 气管切开（incision of trachea） Right use of respiratory machine,54,2018, Right use of respiratory machine 选择合适的呼吸模式和功能 select the appropriate breathing pattern and function 设置合适的参数 set the appropriate parameters 注意机械通气与自主呼吸的协调 pay attention to the coordination of mechanical ventilation to spon -taneous breathing,55,2018,（二）Antibiotic therapy 感染特点: mixture infection 抗生素选择: combination of Antibiotics acting on G+、G- and anaerobe. Two kinds are enough. 首选药物: the second,the third generation of cephalosporin with antibiotics of amido-indican or fuquilone .,56,2018,(三) Oxygen therapy 1. Indications 理论上讲PO2 低于正常就可，实际应用时 会严格一些。但 PO2 60 Hg 是绝对适 应症。,57,2018,2. methods （1）Type I respiratory failure 较高浓度吸氧（25-40%） Oxygen can be administered in higher concentration（25-40%）. Keep PO2 60Hg or SaO2 90%.,58,2018,（2）type II respiratory failure 低浓度（ 33）持续给氧 administration of low concentration of oxygen ( 33% concentration of oxygen) for type II respiratory failure is suitable.,59,2018, 为什么II型呼吸衰竭要持续低浓度或低流量吸氧？ type II respiratory failure 常伴有C02潴留，其呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，呼吸的维持主要靠低氧血症对颈动脉窦、主动脉体的化学感受器的兴奋作用。若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了低氧血症的刺激，患者的呼吸变慢而浅，肺泡通气量下降，PaCO2随之上升，严重时可陷入二氧化碳麻醉状态。因此应持续低浓度或低流量吸氧。,60,2018, 最常用的氧疗法(method): 鼻导管吸氧(nasal cannula) 吸入氧浓度（FiO2）与吸入氧流量关系： FiO2 = 214吸入氧流量（L/min） 常用的吸氧浓度和氧流量: 25-33%,1-3L/min 最终目标：使 PO2 60Hg ，而对升高的PaCO2 没有明显加重趋势。,61,2018,（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱 (Correcting acid-base imbalance and electrolyte disorder) 慢性呼吸衰竭常有C02潴留 呼吸性酸中毒。 呼吸性酸中毒（慢性过程） 机体增加碱储备（ HCO3）来代偿 维持pH于相对正常水平（ H2CO3 / HCO3正常比值 ）,62,2018,1.呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis) 原则: 改善肺泡通气量，一般不宜补碱。 Increasing ventilation is the most important . 当 pH7.20,适当补碱(5%碳酸氢钠), 使pH升至7.20以上即可，,63,2018,2.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒. (Respiratory acidosis accompanied with metabolic acidosis) -treating the causes of metabolic acidosis. -supplementing adequate alkaline drugs. 原则:积极治疗代酸的病因，适量补碱，如补 充5%碳酸氢钠。,64,2018,3.呼碱 （Respiratory alkalosis） -controlling infection -correcting hypoxemia -Maintain airway patency 原则:控制感染,纠正低氧,通畅气道。,65,2018,4. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 (Respiratory acidosis accompanied metabolic alkalosis) -prevent the cause of medical genesis. -avoiding over-excretion of carbon dioxide. -supplement kalium and chlorine 原则: 预防医源性原因,避免二氧化碳过快排出, 适当补充氯化钾。,66,2018,(五)呼吸兴奋剂的应用 （Use of respiratory stimulants） purpose：维持患者的清醒状态和自主咳痰等。 indication：肺性脑病或即使无意识障碍但PaCO275mmHg。 medicines：尼可刹米（可拉明)、洛贝林 ，剂量不宜偏大。 notice：保持呼吸道的通畅，否则会加重呼吸肌肉负荷， 增加耗氧量，甚至加重病情。必要时增加吸氧浓 度。,67,2018,（六）合理使用利尿剂和强心剂 (Correct use of diuretic and digitalis) see to：chronic pulmonary heart disease,68,2018,（七）糖皮质激素的应用 (Correct use of corticosteroid) Purpose: to reduce airway inflammation. unobstructed airway.Improve the patients emergency ability. reduce brain edema. Notice: dont use for a long time.,69,2018,（八）消化道出血的防治 （Prevention and cure of hemorrhage in upper digestive tract） 1.Correct hypoxia and C02retention 2.The prophylactic use of antacids. The other is same as the prevention and control of the digestive tract bleeding. （九）营养支持 (Nutrition support),70,2018,思考题,1.试述呼吸衰竭的定义和发病机制。 2.按动脉血气分析呼吸衰竭分为哪两型？ 两型的氧疗原则有何不同?为什么? 3.何谓肺性脑病? 4.试述慢性呼吸衰竭的治疗方法。,71,2018,呼吸支持技术 Respiratory support technology,72,2018,呼吸支持技术 Respiratory support technology 开放气道 吸氧 气管插管 气管切开 机械通气 体外膜肺 血管内氧和,73,2018,The concept of mechanical ventilation: 是在患者正常通气和(或)换气功能出现障碍时，运用器械(主要是呼吸机)使患者恢复有效通气并改善氧合的呼吸支持方法。,74,2018,一、 The purpose of mechanical ventilation 保证患者充分的通气和氧合，稳定的血流动 力学，并尽量减少和防治肺损伤。,75,2018,二、 Indications （一） Range of application 1.通气功能障碍为主的疾病 COPD、支气管哮 喘、重症肌无力、脑外伤等。 2.换气功能障碍为主的疾病 ARDS、肺炎、肺栓塞等。 3.需要强化气道管理者 使用呼吸抑制剂，外科手术术后管理等。,76,2018,（二） The time of mechanical ventilation