气管肿瘤医学PPT课件.ppt

气管肿瘤,1,相关解剖 临床症状 诊断 治疗 手术方式,2,2018,概述,气管肿瘤 临床上比较少见，大约占呼吸系统肿瘤1%。 原发性气管肿瘤 继发性气管肿瘤,常见的原发性气管恶性肿瘤有气管鳞状细胞癌、气管腺样囊性癌和气管腺癌，气管腺样囊性癌为低度恶性肿瘤。良性气管肿瘤较少见，但种类较多，常见的有乳头状瘤、腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等。,多为气管临近组织器官的恶性肿瘤如：食管癌，甲状腺癌，喉癌等侵犯气管造成气管的破坏和气管的梗阻，其他部位肿瘤转移到气管形成转移瘤的少见,3,2018,气管解剖,4,2018,5,2018,血供,6,2018,组织结构,7,2018,临床表现,(1)长期刺激性咳嗽、喘息或进行性加重的呼吸困难，药物治疗效果不佳; (2)以吸气时呼吸困难为主或有吸气性喘鸣，症状可以随体位改变而加重或缓解者; (3)常规X线摄片、透视未发现异常病变但患者的确有气道梗阻症状; (4)长期治疗不见好转的喘鸣。 (5)长期原因不明的声音嘶哑。,病程已属晚期，提示一侧喉返神经已被累及，肿瘤有外侵现象。,8,2018,诊断,长期的刺激性干咳伴有进行性加重的呼吸困难 X线胸片 支气管镜检查 痰脱落细胞的检查 颈 胸部CT 核磁共振,明确气管肿瘤的必要手段，不但能直接观察到肿瘤的形态、 质地和范围，而且还能够进行活体组织标本的采集，明确诊断，对治疗方法的制定有较大的帮助。纤维支气管镜检查能够帮助和引导气管插管越过肿瘤阻塞的部位，获得良好的通气。,明确肿瘤的细胞类型有所帮助，但阳性率较低。,能够在横断面更加清楚的了解到气管肿瘤的大小、 长度以及外侵的程度，对手术方案的制定极为重要。,是诊断气管肿瘤的重要依据,是常规检查手段，但是，胸部X线平片常常会因纵隔的软组织、 大血管以及脊椎阴影的重叠而无法看清气管内的病变,9,2018,治疗,1.治疗气管肿瘤要求彻底切除肿瘤。防止复发和消除气管梗阻。晚期病例肿瘤已不可能彻底切除者，亦应减轻或解除气道梗阻，改善通气功能 2.体积小的气管良性肿瘤，特别是根部有细蒂者，可在内窥镜下作电灼切除。或施行切开气管切除肿瘤，或切除肿瘤时连同切除一部分气管壁，再缝合气管缺损。 3.气管恶性肿瘤或较大的良性肿瘤，则需切除病变段气管和作气管重建术。 4.晚期恶性气管肿瘤未能切除或切除不彻底者，可按病理类型进行局部放疗或化疗。 5.对合并感染者应抗感染治疗。 6.对症支持治疗,10,2018,手术方式,气管造口术 气管开窗取瘤术 气管側壁切除成形术 气管环形切除对端吻合术 气管隆凸切除重建术 气管腔内置管、内支撑术 气管移植,暂时性造口术：1气管肿瘤较大，阻塞气管管腔造成呼吸困难，先行气管造口，以缓解呼吸困难 2呼吸道分泌物较多，无法排痰及有效的咳痰，造口后可行吸痰者 3肿瘤阻塞气管较为严重，手术前无法插管，可在肿瘤的下端行暂时性造口，以保证麻醉的供氧永久性气管造口术 上段气管肿瘤累及喉部，手术时需将喉一并切除，气管拉出行永久性造口。继发性气管肿瘤累及气管时，需行整块切除后永久性气管造口。,较小的气管良性肿瘤或低度恶性肿瘤，如类癌，腺样囊性癌以及粘液表皮样癌，肿瘤有蒂或基底部较小尚未侵及气管壁全层。恶性气管肿瘤，瘤体较小，全身情况较差，无法耐受根治性手术的创伤或肿瘤无法完全彻底切除者，术中可以切除大部分瘤体，以解决呼吸道梗阻症状。,适用于较小的良性或低度恶性肿瘤或较为局限的恶性肿瘤。肿瘤基底部不超过气管腔的1/2周径，若肿瘤较小，气管壁受累范围较少，可切除肿瘤及部分气管壁后，将气管壁直接缝合。若缺损较大，缝合困难则应用胸膜筋膜，肌瓣或心包等组织进行修补。, 无法切除的气管肿瘤，或外侵肿瘤冰冻样的气管肿瘤。 经手术切除后或放射治疗后肿瘤再次复发者。 因其它原因造成的气管段狭窄，作为临时性应急手段，解决呼吸道梗阻。,长段，广泛的气管病变，切除过长的气管后，病变虽然切除彻底，但气管通道则无法重建。目前，临床能够一次性切除气管后进行端端吻合的最大长度无法超过6cm气道重建的方法及替代品的材料 一般分为两大类:人工合成材料和同种异体材料。,11,2018,麻醉,气管外科手术的麻醉要求保证正常通气，随时清除呼吸道的分泌物，以保证氧气的供应和排出体内的二氧化碳。术前的肌肉松驰剂的应用要极为慎重尽可能避免,以防气管壁的塌陷，造成窒息。在严重呼吸道梗阻的病例，为了维持自主呼吸，常常在局部雾化麻醉，清醒状态下插管。,12,2018,气管环形切除对端吻合术,13,2018,适应证 1局限性气管肿瘤。切除长度一般不超过6cm。 2气管中度以上狭窄，狭窄段一般不超过4cm。,14,2018,切口,颈段气管切除，选用颈部横切口(图1)；,15,2018,主动脉弓上胸段气管切除，用颈部横切口加胸骨上半部劈开(图2)；,16,2018,主动脉弓上缘以下气管切除，应行右胸后外侧切口,17,2018,气管充分显露后，探查判断气管肿瘤的位置、毗邻关系、有无外侵。如病变可切除， 即在气管拟切除平面两端lcm处缝粗丝线牵引。先于肿瘤下缘05cm以远处切断气管，远 端气管随即插入口径适宜的气管插管，麻醉师由此管控制呼吸,18,2018,距肿瘤上缘05cm处切断气管，移去病变。气管两断端间断全层吻合，腔外结扎。要求先缝合显露较差的一侧气管壁。如颈部切口者，先吻合气管后壁(图5)；胸部切口者，先吻合气管前壁(图6)。,19,2018,撤去术野中气管插管，将原经口腔气管插管越过吻合口插入远侧气管，完成气管吻合。可用邻近胸膜或心包瓣缝盖于吻合口。,20,2018,粗丝线将下颌与前胸皮肤缝吊，以保证维持术后颈前屈1530位置,21,2018,隆突切除重建术及支气管袖式切除术,22,2018,适应证 隆突及近隆突处的气管或主支气管肿瘤；中心性肺癌侵及隆突。 体位 侧卧位,23,2018,切口：右胸后外侧切口(左肺上叶支气管袖式切除应左胸后外侧切口),24,2018,结扎切断奇静脉弓，暴露气管隆突。 距肿瘤O5cm处切除气管及隆突,25,2018,隆突重建术式A(图10)，气管隆突切除后，气管与两侧主支气管端端吻合。,26,2018,隆突重建术式B(图11)，气管与右主支气管端端吻合，左主支气管与右中间气管端 侧吻合。,27,2018,一侧全肺切除加隆突切除、气管成形术(,28,2018,一侧全肺切除加隆突切除、气管成形术,29,2018,左主支气管部分切除加隆突切除，气管与右主气管对端吻合，左主支气管与右中间 气管对端吻合术(图14)。,30,2018,右肺上叶切除加隆突部分切除、隆突重建术,31,2018,右上、中叶支气管袖式切除，右下叶支气管与右主支气管吻合术,32,2018,左上叶支气管袖式切除，左下叶支气管与左主支气管吻合术,33,2018,常见术后并发症,吻合口瘘 1.术前局部放射治疗，照射计量较大，造成气管壁的疤痕，纤维化形成，气管壁局部血供较差，影响术后的愈合。 术中吻合技术欠佳，吻合时缝合针的间距过密以及缝线与气管边缘的距离不均，影响愈合。 吻合口张力过大，个别患者因病变范围较广，受侵的气管过长，术中切除过多，造成吻合时张力过大，容易导至术后的裂开。 术中气管游离过长，影响了吻合口局部的血液供应，易使术后吻合局部缺血坏死。 气管吻合口瘘临床处理较为棘手。早期出现的瘘，如瘘口较小，局部污染不严重，可行局部切除后再次吻合。如瘘口较大且污染较严重者，可先行局部充分引流，待局部炎症控制后行瘘修补。修补时可用附近的组织加以覆盖，如肌肉，大网膜，心包等组织。,34,2018,吻合口狭窄及肉芽组织增生 气管吻合时缝合过密，使吻合口局部缺血，气管软骨环软化，塌陷，造成局部管腔狭窄。 吻合口缝线的刺激，尤以编织丝线的刺激性强，容易造成吻合口肉芽组织增生，导至管腔狭窄。 人工材料的使用，有些使用人工气管替代物的患者，使用后吻合口易产生刺激，肉芽增生，引起局部管腔狭窄。 出现吻合口狭窄时，严重者可行通过纤维支气管镜放置气管内支架以保证气管腔的通畅。个别病人可通过再次手术切开成形来解决问题。对吻合口肉芽增生的患者，可行纤支镜下的电灼或激光解除梗阻。,35,2018,喉返神经损伤 往往是由于术中游离气管时，解剖层次不清，范围大，造成一侧或双侧喉返神经的损伤。一侧损伤时，可造成进食时声带关闭不全，呛咳，声音嘶哑。双侧神经损伤时，极易出现严重的吸入性肺炎，无法进食，失声 。 喉返神经损伤往往是永久性的，难以恢复。当患者出现进食困难时，极易引起误吸及窒息。可行胃或空肠造瘘术，以解决饮食问题。必要时同时再行永久性的气管造口以利呼吸道的通畅。,36,2018,气管移植 人工气管 同种异体 自身气管再生移植术,1橡胶，硅橡胶、涤纶编织材料为异体，异种成份，组织相容性相对较差，术后容易出现排异反应，感染，吻合口疤痕性狭窄，而且，气管上皮无法再生覆盖代用