（精选课件）白血病.ppt

造血系统恶性肿瘤,1,正常血细胞分化,造血干细胞,多向祖细胞,淋巴系干细胞,BFU-E、CFU-E,CFU-GM,CFU-G,CFU-M,原幼红,原幼粒,原幼单,网红、RBC,成熟粒细胞,单核细胞,CFU-Meg,原幼巨核,成熟巨核,血小板,原幼B淋巴细胞,前B细胞,前胸腺细胞,B细胞,原幼T淋巴细胞,T细胞,造血干细胞,造血祖细胞,原始幼稚细胞,成熟细胞,2,常见造血系统恶性肿瘤,白血病 急性 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL或AML） 慢性 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤（HL）； 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 浆细胞病 多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重链病 骨髓增殖性疾病 真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；特发性骨髓纤维化 恶性组织细胞增多症,3,白血病 LEUKEMIA,4,概述,5,性质及分类,造血干细胞的恶性克隆性疾病 急性白血病（AL） 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 慢性白血病 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 少见类型白血病：如毛细胞白血病（HCL） 幼淋巴细胞白血病（PLL）等,6,发病情况,2.76/10万，儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。 AL：CL约5.5：1 成人中ANLLALLCMLCLL,7,病因及发病机制,病毒：人类T淋巴细胞病毒，EB，HIV 电离辐射 化学因素：苯，乙双吗啉，烷化剂 遗传因素：单卵孪生中另一人发病率为1/5，是双卵孪生的12倍。Downs综合征发病率比正常人高20倍 其他血液病：如MDS（尤其RAEB及RAEBt），淋巴瘤,8,急性白血病,9,分类方法,FAB分类 形态学 MIC分类 形态学morphology 免疫学immunology 细胞遗传学cytogenetics MICM分类 MIC+分子生物学molecular biology,10,FAB分类ANLL(M0M7）,M0(急性髓细胞白血病微分化型) 骨髓原始细胞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。 Ml(急粒未分化型) 原粒细胞(I型+型)占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。 M2(急粒部分分化型) 原粒细胞占骨髓NEC的30一89，单核细胞20，其他粒系细胞10。,11,FAB分类ANLL,M3(急性早幼粒细胞白血病) 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中30。 M4(急性粒单核细胞白血病) 骨髓中原始细胞占NEC的30以上，各阶段粒细胞占3080，各阶段单核细胞20。 M4Eo 除M4型各持点外，Eo在NEC中5。 M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80。如果原单核细胞80 为M5a，80为M5b。,12,FAB分类ANLL,M6(急性红白血病) 骨髓中幼红细胞50，NEC中原始细胞(型+型) 30。 M7(急性巨核细胞白血病) 骨髓中原始巨核细胞30。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。,13,FAB分类ALL,L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。 L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 L3（Burkitt）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主大小较一致， 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。,14,临床表现,起病急，多数1月之内 正常造血功能受抑表现 贫血 感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（G+orG-，继发真菌） 出血 PLT减少，DIC，白细胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。,15,临床表现,白血病细胞增殖浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大 骨关节疼痛：胸骨中下段压痛 牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤结节 粒细胞肉瘤、绿色瘤 中枢神经系统白血病 CNSL 睾丸白血病,16,实验室检查,血象 WBC可增高、正常或减低，多数可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不一的血小板减少 骨髓象 原始细胞占有核细胞30%；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；Auer小体见于ANLL。,17,实验室检查细胞化学染色,18,免疫学检查,B系ALL： CD79a、CyCD22 、 CD19、CD20 、CD10等 T系ALL：CD3、TCR-、Tdt、CD5、CD2等 ANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等,19,染色体及基因改变,20,鉴别诊断,骨髓增生异常综合征 类白血病反应 巨幼细胞性贫血 急性粒细胞缺乏症恢复期,21,治疗,一般治疗 抗白血病治疗 诱导缓解治疗：联合化疗 缓解后治疗：全身化疗 髓外白血病的防治 造血干细胞移植,22,一般治疗,防治感染 消毒隔离；G(M)-CSF缩短粒细胞缺乏期；经验性抗生素使用 成分输血 浓缩RBC；血小板悬液输注，维持血小板计数至少10109/L 防治尿酸肾病 水化碱化尿液，别嘌呤醇，尤其高白细胞者或大剂量化疗者 营养支持,23,治疗,一般治疗 抗白血病治疗 诱导缓解治疗：联合化疗 缓解后治疗：全身化疗 髓外白血病的防治 造血干细胞移植,24,完全缓解标准,白血病的症状和体征消失 Hb100g/L(男)或90g/L(女及儿童)，中性粒绝对值1.5l09 /L，血小板100109/L，外周血细胞分类中无白血病细胞； 原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)5，红细胞及巨核细胞系列正常。,25,ALL的治疗 诱导缓解,长春新碱（VCR）和泼尼松（Pred）组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案 成人ALL需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成VDLP方案 VCR：2mg，d1，8，15，21 DNR：30mg/m2，d1-3，15-17 L-asp：10000u，d19-28 Pred：1mg/kg，d1-28 缓解率约8090%,26,ALL的治疗 缓解后治疗,全身化疗： 巩固强化：HDAra-C、HDMTX 维持治疗：6-MP+MTX ALL患者CNSL发生率33-50%。预防CNSL多采取定期鞘内注射MTX。CNSL的治疗可采取鞘内化疗(MTX、Ara-c等)、CNS放疗、选用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措施 HSCT：异基因HSCT治愈率40-65%,27,AML的治疗 诱导缓解,DA（柔红霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案为标准方案 DNR：45mg/m2，d1-3 Ara-C：100mg/m2，d1-7 缓解率50-80% NVT、IDA可替代DNR 国内也常用HA诱导缓解,28,AML的治疗 诱导缓解,M3患者采用ATRADA诱导缓解 CR率70-95% ATRA（25-45mg/m2/d）可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟 头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应,29,AML的治疗 缓解后治疗,按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗 高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型 低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16) 中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型 M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维持治疗 CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少,30,复发和难治性AML的治疗,HDAra-C联合化疗 启用新药联合化疗：如氟达拉滨 预激化疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C 免疫性治疗：抗CD33单抗,31,预后,单纯支持治疗，平均生存期3个月 经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活 预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关,32,小结,白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病 急性 ALL：L1L3 ANLL或AML：M0M7 慢性 CML和CLL,33,小结,急性白血病临床表现为： 起病急； 贫血、感染、出血等正常造血功能受抑的表现； 肝脾淋巴结肿大、骨疼（胸骨压痛）、牙龈肿、皮肤结节及CNSL、睾丸白血病等白血病细胞增殖浸润的临床表现,34,小结,诊断依靠血象和骨髓像，尤其