（精选课件）常见急救药品使用.pptx

常用急救药物,1,急救医学已逐渐发展成一门独立的学科，由于急症 发作突然、病情危重，如抢救不及时，就会失去挽 救病人生命的机会； 备好急救药品，与采取各种抢救措施同等重要，而且 也是抢救患者的前提。,前 言,2,急救药物在抢救中的地位,复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害 复苏药物的二重性： 治疗作用及毒性，脏器功能影响 与其他治疗配合应用,3,抢救药物的主要用途,配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻 心肺复苏，抗休克，抗心律失常 抗惊厥，降颅压，抗高血压 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 中毒解救药 DIC,4,起效快 量效关系明确 用于抢救危重病人 要求使用时准确无误,抢救药物的特点,5,给药时应考虑的因素,药物给药途径 治疗的副作用和并发症 药物种类的选择 药物的剂量及给药速度,6,外周静脉给药 局部刺激（高渗）；组织坏死（药物外漏） 中心静脉给药 大出血，血栓形成，气栓，深部感染，血管撕裂 骨髓输注 ： 适用于6岁以下儿童 气管内用药： 如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮,药物给药途径,7,药物的选择、剂量及给药速度,药物选择： 治疗目的（适应症） 起效快 副作用避开受损脏器（血,消化,肝,肾） 剂量及给药时间： 根据药物特性决定 维持药物给药原则：最低有效量,8,急救药品的管理原则,急救物品做到“五固定”、“两及时” 定物、定量、定位、定专人保管、定时检查； 及时检查维修，及时请领报销。 急救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、 “脱水剂”等，所有药物应标注有效期。,9,血管活性药物： 血管加压药 血管扩张药 抗心律失常药物 强心类药物 呼吸兴奋剂 激素类药物 电解质类药物 其他类药物：止血、镇痛、平喘,常用急救药物,10,血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题 血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者 中具有不可替代的、极其重要的作用。 美国教学医院的一项回顾性调查显示约60%的患者应 用血管活性药物不合理，80%的联合用药不合理。 主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足,（一）血管活性药物,11,临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。,血管活性药,血管加压药,正性肌力药,血管扩张剂,多巴酚丁胺、米力农、 洋地黄类,硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、 酚妥拉明、乌拉地尔,多巴胺、肾上腺素、 间羟胺、异丙肾,（一）血管活性药物,12,（一）血管活性药用药原则,一类 使血管收缩,一类 使血管舒张,既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。,抗休克,13,（一）血管加压药,化学结构和药理作用与肾上腺素相似的胺类药物， 其作用与交感神经兴奋的效应相似。它们通过与 肾上腺素能受体结合而其作用。 常用药物（基本药物目录）： 肾上腺素、去甲肾上腺素 、异丙肾上腺素、 间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺,14,肾上腺素能受体（AR）主要分为三种： a-AR（a1-和a2-AR） 1：分布于皮肤、粘膜血管，激动时收缩。 2：突触前膜，激动时抑制NA释放。 -AR（1-和2-AR） 1：分布于心脏、脂肪等，激动时心脏兴奋，脂肪分解 2：分布于支气管、血管平滑肌，激动时 支气管平滑 肌松弛、骨骼肌及冠状动脉扩张 多巴胺能受体（DA1和DA2）,（一）血管加压药,15,血管加压药的药理作用,16,适应症： 心脏骤停： 室颤 (使细颤变为粗颤，提高除颤效果)、无脉性室速、 心室停顿、无脉性电活动 症状性心动过缓 严重的低血压 过敏性休克、严重的过敏反应 与局麻药合用，可以延长局麻药物的作用时间，减少局 部出血。,（一）血管加压药肾上腺素（1mg/1ml）,17,适应症： 心脏骤停： 室颤 (使细颤变为粗颤，提高除颤效果)、无脉性室速、 心室停顿、无脉性电活动 症状性心动过缓 严重的低血压 过敏性休克、严重的过敏反应 与局麻药合用，可以延长局麻药物的作用时间，减少局 部出血。,（一）血管加压药肾上腺素（1mg/1ml）,18,用法用量： 心脏骤停： 1/10000，0.10.3ml/（kg次) iv 3 5min 可重复一次。首先静推1mg，必要时可每3-5min 给予1mg，每次给药后需再推入20ml液体，以加快药物进入中心循环。或用生理盐水稀释后0.05-0.5ug/kg/min微泵静脉推注.经中心静脉导管使用； 过敏性休克： 皮下/肌肉注射0.25-0.5mg或0.1-0.5mg以生理盐水稀释到10ml缓慢静推。 解除支气管哮喘： 皮下/肌肉注射，每次0.25mg0.5mg， 极量1mg 。,（一）血管加压药肾上腺素（1mg/1ml）,19,副作用: 心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、 四肢发凉。 有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。 用药局部可有水肿、充血、炎症。 外漏时易引起局部组织坏死；,（一）血管加压药肾上腺素（1mg/1ml）,20,24g/kg/min 多巴胺样作用 肾血管扩张 利 尿,小剂量,中等剂量,大剂量,药理作用 去甲肾上腺素的化学前体，既有受体激动作用，又有受体激动作用，此外还有特异性受体多巴胺受体1和受体2的作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用是剂量依赖性。,1020g/kg/min 兴奋受体 内脏血管收缩 升 压,510g/kg/min 兴奋受体 正性肌力+扩血管 强 心,（一）血管加压药多巴胺（20mg/2ml）,21,适应症： 用于低血压（收缩压70-100mmHg）伴有休克症状； 症状性心动过缓的二线用药（首选阿托品）。 作为洋地黄和利尿剂无效的心功能不全的二线用药 （首选多巴酚丁胺）。,（一）血管加压药多巴胺（20mg/2ml）,22,用法用量： 通常的输注速度为 220g/kg/min。 逐步调高速度至患者有反应，然后逐步调低速度。 计算方法： 1小时用药量: 需要量（ug/kg/min）体重（kg ）60 举例: 3Ug/kg/min 体重=3kg ,需维持2小时, 33 60 2=1080Ug=1.08mg 加入20ml液体中,速度应为10ml/h,（一）血管加压药多巴胺（20mg/2ml）,23,注意事项： 在开始给予多巴胺之前，应通过补充液体纠正 低血容量。 心源性休克伴发充血性心力衰竭的患者慎用。 可能导致快速型心律失常和过度血管收缩。 溶液配制剂量和每分钟入量均应准确无误，过 大量可使血管强烈收缩、有头痛、心悸、呕吐 等不良反应。,（一）血管加压药多巴胺（20mg/2ml）,24,心室颤动是院外死亡的主要原因 美国每年250,000院外心脏骤停 95%死亡 利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固室颤， 但没有随机临床试验证实 在心肺复苏的情况下尚无有关抗心律失常药物的随机 双盲试验,（二）抗心律失常药物利多卡因（400mg/20ml）,25,适应症： 治疗室性心律失常，对室上速无效，可作为胺 碘酮的替代药物，用于VF/VT导致的心脏骤停 病人的治疗； 局部麻醉用。,（二）抗心律失常药物利多卡因（400mg/20ml）,26,用法用量： 首次剂量12mgkg ， 20分后可重复用，第一个小时可 用300 mg，24小时总量小于1000 mg。 血浆有效浓度26ngml；血浆浓度9ngml中毒，中毒无 特殊药物对抗。输注速度5mgmin可致癫痫、惊厥、木僵 及负性肌力作用。 肝功能障碍、慢性心衰、休克或应用西咪替丁的患者半衰 期延长。,（二）抗心律失常药物利多卡因（400mg/20ml）,27,注意事项： 本品可诱发感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷、低血压，心动 过缓，房室传导阻滞等不良反应； 本品禁用于阿斯氏综合症、预激综合症、严重心传导阻滞 患者； 禁忌症：不作急性心梗（AMI）时室性心律失常的预防性用 药； 肝功能异常和左室功能不全时需降低维持剂量； 中毒症状出现时应立即停止输注。,（二）抗心律失常药物利多卡因（400mg/20ml）,28,药理作用： 阿托品属抗胆碱类药物，通过直接的抗迷走神经作用，提高窦房结自律性，加快房室传导,（二）抗心律失常药物阿托品（0.5mg/1ml),29,用法用量： 对于非心脏骤停的患者，阿托品静注剂量为0.51mg，可以间隔5分钟重复给药，直至达到所需疗效 (如心率加快，常60次/分，症状和体征改善)。 2010版指南不再建议在治疗无脉性心电活动（PEA）/心搏停止时常规性地使用阿托品。建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。每间隔3 5分钟静注1次0.5 1mg至总量0.04mg/kg体重。 未开通静脉通路者可气管内给药，其作用可迅速产生，类似于静脉给药。推荐剂量成人为1 2mg，用生理盐水稀释，容量不超过10ml。,（二）抗心律失常药物阿托品（0.5mg/1ml),30,注意事项： 尽量避免阿托品的重复给药，尤其在缺血性心脏病患者。当冠心病患者必须反复使用阿托品时，总剂量应尽量限制在2 3mg (最大量为0.04mg/kg),以避免阿托品引起的心动过速增加心肌耗氧量，进而产生不利的后果； 对心动过缓反复发作的患者，特别是急性缺血性心脏病者，心率可由起搏器维持。,（二）抗心律失常药物阿托品（0.5mg/1ml),31,作用机理 直接或间接兴奋延脑的呼吸中枢，使呼吸加快加强， 增加通气量，用于防止或治疗肺泡通气降低。 按其作用部位分： 1)选择性作用于呼吸中枢：二甲弗林、贝林格等 2)选择性作用于外周化学感受器：阿米三嗪、洛贝林等 3)对中枢和外周均有作用：尼可刹米、香草二乙胺、 CO2、H+等,（三）呼吸兴奋剂,32,药理作用： 为呼吸兴奋药，可刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器（均为N1受体），反射性的兴奋延髓呼吸中枢而使呼吸加快，但对呼吸中枢无直接兴奋作用。 对迷走神经中枢和血管运动中枢也有反射性兴奋作用，对自主神经节先兴奋后阻断。,（三）呼吸兴奋剂洛贝林（ 3mg/1ml）,33,临床应用,适应症： 主要用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。 常用于新生儿窒息、一氧化碳中毒、吸入麻醉药或其他中枢抑制药（如阿片、巴比妥类）中毒、传染病（如肺炎、白喉等）引起的呼吸衰竭。,（三）呼吸兴奋剂洛贝林（ 3mg/1ml）,34,临床应用,用法用量： 一般3-6mg，iv，510支+GS500ml，ivgtt,（三）呼吸兴奋剂洛贝林（ 3mg/1ml）,35,副作用： 可见恶心、呕吐、呛咳、头痛、心悸等。 大剂量用药可出现心动过缓（兴奋迷走神经中枢） 剂量继续增大可出现心动过速（兴奋肾上腺素髓质和交感神经）、传导阻滞、呼吸抑制、惊厥等。,（三）呼吸兴奋剂洛贝林（ 3mg/1ml）,36,注意事项： 本药禁止与碘、鞣酸以及铅、银等盐类药配伍。 静脉给药应缓慢。 用药过量的症状： 可引起大汗、心动过速、低血压、低体温、呼吸抑制、强直性阵挛性惊厥、昏迷、死亡。,（三）呼吸兴奋剂洛贝林（ 3mg/1ml）,37,药理作用： 能直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快。 通过刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器， 反射性的兴奋呼吸中枢，并提高呼吸中枢对二 氧化碳的敏感性。 对大脑皮质、血管运动中枢及脊髓也有较弱的 兴奋作用。,（三）呼吸兴奋剂尼可刹米(0.375/1.5ml),38,临床应用,适应症： 用于中枢性呼吸功能不全、各种继发性呼吸 抑制、慢性阻塞性肺疾病伴高碳酸血症。 也用于肺心病引起的呼吸衰竭，以及麻醉药 或其他中枢抑制药的中毒解救。,（三）呼吸兴奋剂尼可刹米(0.375/1.5ml),39,临床应用,用法用量： 一般0.375，iv，510支+GS 500ml，ivgtt,（三）呼吸兴奋剂尼可刹米(0.375/1.5ml),40,禁忌症： 抽搐 惊厥患者 小儿高热而无中枢性呼吸衰竭时,（三）呼吸兴奋剂尼可刹米(0.375/1.5ml),41,副作用： 常见烦躁不安、抽搐、恶心等。 较大剂量时可出现喷嚏、呛咳、心率加快、全身 瘙痒、皮疹。 大剂量时可出现多汗、面部潮红、呕吐、血压升 高、心悸、心律失常、震颤、惊厥、甚至昏迷。,（三）呼吸兴奋剂尼可刹米,42,注意事项： 本药与鞣酸、有机碱的盐类及各种金属盐类配 伍，均可能产生沉淀。 本药作用时间短暂，应视病情间隔给药，用药 时须配合人工呼吸和给氧措施。 出现血压升高、心悸、多汗、呕吐、震颤及肌 僵直时，应立即停药以防出现惊厥。,（三）呼吸兴奋剂尼可刹米,43,药理作用： 具有较强的松弛支气管平滑肌的作用 促进气道粘液清除，减轻气道炎症反应。 增加隔肌和肋间肌的收缩力,减少呼吸肌疲劳 治疗量尚具有兴奋呼吸中枢的作用。亦有强心、扩血管 和利尿作用 增加心输出量和改善心脏前后负荷,（四）平喘药氨茶碱（0.25/2ml）,44,适应症： 哮喘持续状态 哮喘性支气管炎 急性左心功能衰竭,（四）平喘药氨茶碱（0.25/2ml）,45,用法用量： 肌注或静注 成人，常用量，每次0.25 0.5g,1日0.5 lg ; 极量:1次0.5g; 小儿，每次23mg/kg;以50%葡萄糖液20-40ml稀释 后缓慢静注 (不得少于10分钟);或以5%葡萄糖液50 0ml稀释后静滴剂量： 负荷量 46mg/kg iv推 1530分钟 维持量 0.8 1 mg/（kg .h） iv 持续静滴 口服量46mg/（kg .次） 每日34次,（四）平喘药氨茶碱（0.25/2ml）,46,注意事项: 支气管哮喘与受体激动剂合用可提高疗效。 哮喘持续状态常与激素合用。 急性心肌梗死伴有血压显著降低者忌用 静滴不宜过快，血药浓度不宜过高 (25ug/ml) 剂量过大时可发生谵妄、惊厥。可用镇静剂对抗。 过量或静脉推注过快可引起兴奋、头痛、惊厥、低血压和心脏骤停。 药液宜单独应用，不与其他药物配伍,（四）平喘药氨茶碱（0.25/2ml）,47,（五）抗心律失常药物(AAD)的分类,生理特性分类(Vaughan Williams分类) 类别 作用机制 常用药物 I 阻滞钠通道 IA 奎尼丁、普鲁卡因酰胺 IB 利多卡因、美心律 IC 普罗帕酮 II 阻滞受体 倍他乐克、艾司洛尔 III 阻滞钾通道 胺碘酮(AM) IV 拮抗钙通道 维拉帕米 临床分类 胺碘酮(AM) ：以III类为主，具有四类特性;是目前全球使用最广（占全部AAD处方的1/32/3）的AAD 其它抗心律失常药物,48,胺碘酮（AM）的特性与合理应用(1),特性 合理应用 1同时具有四类特性 是药理作用和应用最广泛，唯一有应用指南的AAD 2急性作用主要是钠、 静注用于终止各种快速心律失常，特别是房颤、 钙通道阻滞 房扑、房速和室速、室颤（除外长Q-T引起） 3慢性作用 用于预防房颤、室速的复发，维持窦律。 抑制外向电流 对心脏的慢性作用与甲减相似： Q-T延长，心动过缓 阻滞钾通道 由于这些都是AM药效，除特别严重者， 延长动作电位 一般无需停药 4口服起效慢，半衰期 快速转复只能静脉用药。转复后要长期维持，可 极长（平均60天） 静脉与口服重叠3天。口服负荷量达10克（7 天）方有最大疗效，不要过早认为无效。准备做 射频治疗者不宜使用。 5主要经肝脏代谢 肝功不全者禁用；用药期间复查肝功。 不经肾脏代谢和排出 肾功不全者可用，且无需减量。,49,胺碘酮（AM）的特性与合理应用(2),特性 合理应用 6唯一不影响心肌收缩力的AAD 更适用于心衰患者 7扩冠脉（曾用于治疗心绞痛） 更适用于冠心病患者 8对心脏影响小；减慢窦律和房 可用于有室内传导障碍者；病窦者慎用， 室结传导，不影响室内传导 必要时植入起搏器后使用。 9心外毒性较多 提高警惕，大剂量、长期服用易发生。 甲状腺：发生率10%，常见 用前查甲功，达负荷量后复查。甲亢和有症 甲减，是甲亢的24倍。 状甲减应停药；甲减不能停药可加服优甲乐。 肝脏：转氨酶升高 用前查肝功，达负荷量后复查。高出正常值 2倍以上应停药 肺脏：纤维化，是最严重的 小剂量时发生率1%。长期服用者有咳嗽、 毒性反应 气短时应拍胸片确定。及时停药可逆。 眼、皮肤：碘沉着，光敏 不影响治疗。注意避光。 神经：神经炎，共济失调 停药可逆。,50,胺碘酮（AM）的用法,使用剂量国内外指南均无统一规定 静注 150300mg/次，缓慢推注（5分钟），以免血压下降。观察15分钟，未转复且无明显毒副作用可重复。重复次数依病情与病人反应决定。 静点 静注转复后或静注2次以上未转复，可给静点1mg/分，持续6小时后，减为0.5mg/分，持续至24小时。首日总量一般2g。 静点一般不超过34日，每日用不同的外周静脉，或用深静脉，以防静脉炎。病情反复，可追加静注（再负荷）。 口服 第一周 0.2/次，3次/日；第二周 0.2/次，2次/日；第三周 0.2/次，1次/日至3个月。3月后 0.2/次，1次/日，5日/周。 负荷量越大，起效越快。故口服前3日可与静脉重叠，亦可在第一周 加大量至0.81.6/日。,51,胺碘酮（AM）使用中常见问题的说明(1),首日总量的大小 个体差异很大，无统一标准。只要转复未成功，又未出现明显毒副作用，即可继续使用，有报告最大首日总量达3g。 以下临床情况应首选AM 器质性心脏病心衰时，冠心病（心绞痛、AMI），房颤、房速与威胁生命室性心律失常的二级预防，心肺复苏除颤无效时。 无需停药的药理作用 AM阻滞心脏多离子通道，延长动作电位 ，故Q-T间期延长，T波切迹、低平。若出现扭转室速，先纠正低血钾；仍无效，应停药。 AM含碘，抑制T4转换成T3，有类似甲减作用。仅有T3轻度降低，T4、TSH轻度升高，不必停药。监测TSH很重要，若T3降低， TSH5U/ml，为甲减，应停药。若T3升高，TSH0.1U/ml，为甲亢，应停药。,52,胺碘酮（AM）使用中常见问题的说明(2),儿童用药 指南和药典均未明确说明儿童用药的适应症和剂量。 据本人和国外有限经验认为儿童用此药是安全有效的。本人曾给数个新生儿静脉用药治疗普罗帕酮无效的房速；给数月小儿长期口服用药控制预激引起难以终止的室上速至3岁后行射频治疗；给13岁女童用药10余年控制射频及开胸手术失败的房扑，均未见明显毒副作用。 参考剂量：成人使用高剂量的50分之一为每kg剂量。 平均剂量为：口服15mg/kg/d，静脉5mg/kg/次。 孕妇用药 美国FDA妊娠分级为D级。对胎儿甲状腺有损害，除非孕妇患致命性室性心律失常，否则不得使用。 附：美国FDA妊娠分级为五级：A有证据对人无害（可用），B仅有动物实验无害（基本可用），C动物实验有害，对人无证据（慎用）。D有明确证据对胎儿有害，但对孕妇有绝对好处（必要才用）。X对胎儿有害，对孕妇也无益（禁用）。,53,IA类AAD,奎尼丁和普鲁卡因酰胺 主治室速、室颤和转复房颤 前者因易发晕厥已几乎不用；但近年发现其对Brugada综合征、恶性早期复极综合征及短QT综合征引起的恶性室性心律失常的疗效优于其它AAD，又受重视。且发现大剂量不发晕厥。 后者转复房颤成功率高，但因廉价国内无人生产已退出临床。,54,IB类AAD,利多卡因和美心律 唯一缩短动作电位的AAD 与AM的延长动作电位特性相反。因此，与AM合用，可提高治疗室速的疗效，而减轻Q-T延长。 曾是治疗室速最常用的AAD 利多卡因只能静脉使用，半衰期很短，仅15分钟。多用于一过性室速，如介入治疗、AMI及洋地黄中毒引发的室速。 美心律只能口服。利多卡因静脉有效，美心律口服就有效。静脉用利多卡因转复室速后，需要维持，可改用美心律。 静注利多卡因应缓慢（5min），以免惊厥。 因静注对血压影响不大，低血压无法静注胺碘酮可选利多卡因。 心肺复苏除颤无效或复发时，若无胺碘酮可用利多卡因，但可诱发心脏停搏。 AMI时不主张用利多卡因预防室速，因增加死亡率。 对室上速无效。,55,IC类AAD,普罗帕酮（心律平） 治疗范围与胺碘酮类似，因总体疗效不如胺碘酮，且对心肌有害而使用受限（器质性心脏病、心功能不全、传导阻滞、低血压等慎用）一般不做首选，仅在胺碘酮不能使用或无效时选用。 1小时内快速转复房颤的成功率高于胺碘酮，需要快速转复房颤时可选用，如射频消融术中引发的房颤。 CAST试验证实，心梗后无症状室性心律失常用IC类AAD治疗增加死亡率，故不宜使用，且要警惕其致心律失常作用。 起搏器患者使用普罗帕酮会影响起搏与感知，应注意。,56,阻滞剂