鼻和鼻窦影像诊断.ppt

第三章 头颈部,1,第三节 鼻和鼻窦,2,本节学习要求： 掌握鼻及鼻窦正常影像解剖；化脓性鼻窦炎、粘液囊肿、鼻窦恶性肿瘤的影像表现。 熟悉鼻及鼻窦真菌病、息肉、乳头状瘤及鼻骨、上颌骨骨折影像。 了解粘膜潴留囊肿、血管瘤及脑脊液鼻瘘。,3,鼻及鼻旁窦解剖,4,一、 检查方法,1、X 线检查 鼻腔与鼻窦照片一般用 Waters 位，必要时辅以侧位片和 / 或体层片。鼻骨照片通常用侧位片，必要时辅以轴位片。,5,2、C T扫描 由于鼻窦解剖结构精细复杂，C T扫描必须进行多方位和薄层扫描方能准确、全面地显示其解剖结构及病变，必须有横轴位和冠状位扫描。,6,1）、横轴位扫描 仰卧位，基线与听眶下线（ IOML inferior orbitomeatal line ）平行从上颌窦底开始，至额窦顶结束。 层厚、层间距一般5mm以下。,7,2）、冠状位扫描 仰卧位，头过伸， 扫描基线垂直 IOML。 扫描范围从额窦前壁 开始，至蝶窦后壁结 束。层厚、层间距一 般为5mm。,8,3）、增强扫描 一般仅作平扫，如有征象提示肿瘤、富血管病变或提示病灶累及窦外结构均应辅以增强扫描。,9,4）、窗宽、窗位 通常采用低窗位（1030HU）、 宽窗宽（200400HU）观察软组织及 窦腔内情况，同时用骨窗了解窦壁是 否受累。,10,3、MRI检查 1）、扫描序列： 一般采用自旋回波序列（S E），仰卧位，标准头颅正位，常规T1WI横轴位和冠状位成像及T2WI横轴位成像。必要时辅助以矢状位T1WI扫描。扫描基线、层厚、层间距及扫描范围与CT相同。 对于肿瘤病人可使用脂肪抑制技术T1WI扫描，对病灶及淋巴结显示清晰。,11,2）、增强扫描 对于鼻窦内的感染并不常规使用对比剂，在怀疑肿瘤或怀疑病变累及窦外结构时可进行增强扫描。 用量0.1mmol/kg，静脉注射对比剂后立即进行T1加权扫描。,12,4、CT及MRI在鼻窦疾患检查中的比较,1） CT、 CT扫描速度快，对于不合作的病人产生的运动伪影较少；发现骨骼受侵蚀的敏感性较高；对于不能做MRI的病人（安放起搏器、金属夹等）CT较为适宜；费用较低。,13,2）MRI： 由于不使用含碘造影剂，对于碘过敏或肾功能衰竭的病人较好；无放射性损伤；可获得多轴位的图像；无牙及其充填物的伪影，软组织对比度优良；由于可区分内肿瘤与瘤周水肿，对肿瘤大小的确定较准确，对原发肿瘤的分期诊断优于CT。,14,1、外鼻 由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉 （鼻额缝及鼻骨间缝）,二、 鼻与鼻旁窦正常解剖,15,2、鼻腔 位于筛窦和上颌窦之间，鼻中隔 将其分成左右两半，前通鼻前庭，后 达鼻咽腔，呈顶窄底宽的狭长腔隙。,16,鼻腔由内、外、顶、底壁围成，顶壁大部分由筛骨的筛板构成；底壁前2/3为上颌骨腭突；后1/3为腭骨水平部；内壁为鼻中隔；外壁由鼻骨、上颌骨额突和泪骨组成，外侧壁从上至下附着上、中、下鼻甲。,17,3、鼻旁窦 左、右成对，包括额窦、筛窦、上颌窦 和蝶窦，前组鼻窦（上颌窦、前-中组筛窦、 额窦）开口于中鼻道；后组鼻窦（后组筛窦和蝶窦）分别引流于上鼻道的后部和蝶筛隐窝。鼻泪管开口于下鼻道，鼻甲与鼻中隔之间的间隙称总鼻道。,18,额窦位于额骨内，2岁时开始发育，6-7岁时气化迅速，20岁时达成年形态。常双侧不对称，也可完全不发育或气化过度。,19,筛窦出生后即形成，1-2岁发育迅速，20岁左右气化完成，位于筛骨两侧的筛迷路内，结构最复杂，筛窦被中鼻甲附着缘分为前后两组。前组筛窦有时分为前中组，经筛漏斗、半月裂开口于中鼻道，后组开口于上鼻道。,20,上颌窦位于上颌骨体内，左右各一，是各鼻窦中体积最大者，也是发育成熟最早的，上颌窦出生时即存在，为一管状含气腔，2-4岁明显可见，6-7岁时发育迅速，恒牙出齐后上颌窦已接近成人。,21,蝶窦位于蝶骨体内，左右各一。蝶窦在出生后即有很小的气房，双侧对称，9岁后窦腔较明显，青春期发育迅速，此时双侧多不对称，20岁发育完全。,22,一、正常影像学表现（X线）,鼻骨侧位 鼻骨轴位 华氏位(Water位) 柯氏位(Caldwell位) 侧位 视神经孔位,23,三、正常影像学表现,1、正常X线表现,鼻与鼻窦平片检查主要是顶骸位（Waters位，华氏位片），是显示 上颌窦最好的位置，还可观察额窦、筛窦、鼻腔。还有侧位及体层片。,24,鼻腔与鼻窦Waters(瓦特） 位片,25,外鼻,26,CT对显示鼻腔及鼻窦结构更清楚，窦腔内含气体，C T上呈空气密度影， 内壁衬以菲薄粘膜1mm，CT不能显示。,2、正常CT表现,27,轴位CT能显示外鼻、中下甲全长和位于鼻甲与上颌窦内侧壁间的鼻道。 冠状位CT对了解鼻腔与鼻窦的解剖关系，理解鼻窦炎的病理机制以及配合鼻内镜检查显示较好。,28,正常影像学表现（CT）,轴位 基线：下眶耳线 层厚和层距：3mm或5mm 距阵：512512 扫描范围：上牙槽突至额窦消失 骨窗及软组织窗 冠状位 基线：与听眦线垂直或与上颌窦后壁平行,29,鼻窦CT正常解剖,额窦:左、右两侧，四壁，开口筛漏斗，中鼻道 筛窦：每侧约10个气房，分为前、后组，分别开口于中鼻道和上鼻道 蝶窦：位于蝶骨体内，气化程度不一，中间有分隔，两侧不对称，开口于蝶筛隐窝 上颌窦：5个壁，前壁；后外侧壁；内壁；上壁（眶底）。窦口位置高，开口于中鼻道,30,鼻窦CT正常解剖（图）,31,窦口鼻道复合体 （Ostiomeatal complex，OMC),广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念 独立的解剖学结构，指以筛漏斗为中心的附近区域 是指上颌窦开口、筛漏斗、半月裂孔、钩突和中鼻道构成的一含气通道 提供上颌窦、前组筛窦和额窦的空气引流和借助于黏膜纤毛运动将窦腔内分泌物排出 窦口鼻道复合体附近有轻微的黏膜病理改变就可以干扰黏膜清除功能，进而干扰鼻旁窦的通风换气和引流,32,窦口鼻道复合体,钩突 筛漏斗 半月裂孔 中鼻道 上颌窦开口,33,常见变异的CT表现,中鼻甲气房、肥厚或中鼻甲反向 钩突气房、钩突偏斜和钩突肥大 眶下气房（Haller气房）和筛大泡,34,鼻腔及鼻甲,35,上颌窦,鼻泪管,翼腭窝,36,1,2,3,4,1、前组筛窦 2、鸡冠（筛骨垂直板）,3、后组筛窦 4、蝶窦,37,正常MRI 额窦,38,一、正常影像学表现（MRI）,常规序列（T1WI、T2WI） 多方位重建 脂肪抑制技术 增强检查 水成像技术,39,MRI 蝶窦冠状位,40,MRI 上颌窦,41,二、异常影像学表现,黏膜增厚 窦腔积液 肿块 窦腔形态、大小异常 鼻腔大小、形态异常 骨质异常 邻近解剖结构改变,42,三、观察、分析和诊断,了解个体发育和正常变异 分析病变确切部位及与周围结构关系 观察病变所致骨质改变 观察病变强化表现，了解血供状态,43,2019/10/26,44,四、不同成像技术的临床应用,平片 价值有限 CT 常规检查技术，应用最广，价值最大 MRI 有利于定性诊断，是CT检查的补充 DSA 疑血管性病变时使用,45,疾病诊断,五、后鼻孔闭锁 六、鼻窦炎性病变 七、鼻和鼻窦肿瘤 八、鼻和鼻窦骨折,46,五、后鼻孔闭锁,胚胎发育期口鼻膜未能穿破，从而形成后鼻孔闭锁 可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性 以骨性或混合性多见，约占90% 多见于婴幼儿，表现为不能闭口呼吸，严重者吸奶时即出现呼吸困难和紫绀；年龄较大者表现为鼻塞、张口呼吸、鼻音等 CT： 常规行横断及冠状位扫描 准确显示闭锁为骨性、膜性或混合性，并能显示闭锁板的厚度,47,六、鼻窦炎性病变,（一）鼻窦炎 （二）鼻及鼻窦息肉 （三）黏液囊肿 （四）粘膜囊肿 （五）鼻窦霉菌病,48,（一）化脓性鼻窦炎,继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延 上颌窦发病率最高，其次为筛窦，可多发或全组鼻窦 病理： 黏膜血管扩张、充血、分泌物增多，黏膜肿胀 慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生,49,影像学表现,CT 鼻窦黏膜增厚与窦壁平行，黏膜肿胀明显可呈分叶状或息肉状 分泌物潴留，呈气液平面 慢性期窦壁骨质硬化增厚 增强检查，黏膜明显强化 MRI 增厚的黏膜T1WI为等信号，T2WI为高信号 渗出液信号受蛋白含量影响,50,慢性鼻窦炎（图）,51,全组鼻窦炎伴骨质增生（图）,52,（二）鼻及鼻窦息肉 polyps of nasal cavity,鼻黏膜在变态反应或长期慢性炎症刺激下形成的带蒂肿物 多见于上颌窦、筛窦和鼻腔 病理：呈大小不等的质软、半透明状水肿样组织块。镜下息肉为高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大，有嗜酸细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润 鼻镜检：表面光滑、灰色或淡红色如荔枝肉样半透明肿物，柔软无痛，一般无出血,53,影像学表现,CT 鼻腔或鼻窦内软组织密度影，常多发，边缘光滑，有蒂为其特征 增强检查，肿物表面可呈线状强化，代表黏膜组织 MRI T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号 如有出血则T1及T2WI均为高信号 增强检查，呈线样强化；出血性息肉可呈均一强化,54,鼻腔鼻窦息肉（图）,55,鼻腔息肉 （图）,56,（三）黏液囊肿 mucocele,由于窦口阻塞或黏膜分泌物蛋白含量过高，分泌物在窦腔大量潴留所致，又称潴留囊肿 好发于额窦和筛窦，蝶窦和上颌窦内少见 囊肿壁即为鼻窦黏膜，黏膜上皮化生，黏膜下炎性细胞浸润 囊内液体为淡黄色稀薄浆液，棕褐色浓稠黏液或咖啡色混有血样物质 窦腔变大，窦壁变薄，呈气球样,57,影像学表现,CT： 窦腔膨大，有薄层囊壁包围 囊内密度依蛋白含量不同可呈低、等或略高密度，密度均匀 骨壁变薄外移或部分消失，但无虫蚀样破坏 可压迫邻近结构，如眼眶及眶内容物 增强扫描：病变不强化；若为脓囊肿，可见边缘环状强化 MRI 囊内液体信号取决于囊液中的蛋白含量、水含量和水化状态以及粘稠度 含黏蛋白少、水分多T1WI为中等信号，T2WI为高信号 若含黏蛋白较多时T1WI及T2WI均为中等或高信号 当分泌物十分粘稠时，T1WI及T2WI均为低信号,58,筛窦黏液囊肿（图）,59,蝶窦巨大黏液囊肿（图）,60,（四）黏膜潴留囊肿,黏膜囊肿 黏液腺囊肿（潴留囊肿）：为黏膜腺体分泌物在腺泡内潴留而形成 浆液性囊肿（黏膜下囊肿）：属假性囊肿，为渗出的浆液在黏膜下层结缔组织内潴留,61,影像学表现,CT 上颌窦内球形或半球形低密度影，广基与窦壁相连，常位于窦底，边缘光滑，锐利 增强检查，无强化 MRI 黏膜下囊肿因渗出液含蛋白量较低，呈T1WI低信号，T2WI高信号 黏膜潴留囊肿于T1WI呈略低或中等信号，T2WI高信号,62,左上颌窦黏膜囊肿（图）,63,（五）鼻窦霉菌病,常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等 多见于长期使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病 CT： 鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化 高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致 点状或斑块状高密度钙化，为本病特征 MRI： 软组织结节影，T1WI呈稍低或等信号，T2WI病变内钙化区呈低信号影,64,左上颌窦 霉菌病 （图）,65,七、鼻和鼻窦肿瘤,（一）良性肿瘤 内翻性乳头状瘤 骨瘤 血管瘤 （二）恶性肿瘤 上皮性 非上皮性,66,（一）良性肿瘤,内翻性乳头状瘤 骨瘤 血管瘤,67,内翻乳头状瘤,为常见的良性肿瘤，发病率为鼻部新生物的3% 男女比例为27:1，4050岁为好发年龄 病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上为移行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生的上皮团块向水肿的基质内倒生 鼻镜检查：鼻腔内息肉样肿物，质软，触之易出血 3060%术后复发；515%恶变,68,影像学表现,CT 一侧鼻腔和同侧上颌窦，有时筛窦内软组织密度肿块 不规则分叶状，密度均匀 部分肿瘤可见钙化 邻近骨壁可有吸收、破坏 MRI 于T1WI为等信号，T2WI为高信号 增强检查，呈轻度强化,69,左鼻腔内翻 乳头状瘤 （图）,70,血管瘤,为血管组织先天性异常，多起源于粘膜，少数可原发于骨内 以鼻腔、上颌窦多见，呈膨胀性生长 CT： 鼻腔及鼻窦内软组织密度肿块影，边界清楚、密度均匀，增强后肿块明显强化 膨胀性生长，窦壁骨质受压移位或呈吸收改变 骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔 MRI：T1WI等信号，T2WI高信号，显著增强,71,右侧上颌窦 血管瘤 （图）,72,（二）鼻和鼻窦恶性肿瘤,上皮性恶性肿瘤 5060%起源于上颌窦，1530%起源于鼻腔，1025%发生于筛窦，额窦、蝶窦少见 以鳞癌常见，其次为腺癌、腺样囊腺癌，未分化癌 非上皮恶性肿瘤 包括嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、淋巴瘤,73,上颌窦癌,上颌窦恶性肿瘤是最常见的鼻窦恶性肿瘤，占鼻窦恶性肿瘤的4/5 多见于中老年，男性多见 临床：进行性鼻塞、分泌物增多、脓血涕、鼻衄及嗅觉减退 病理：鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。肉瘤少见，多为淋巴肉瘤,74,影像学表现,CT 上颌窦内不规则软组织肿块，平扫等密度，其内密度不均，边缘模糊，肿块中有时见残存骨片 90%以上病人有不同程度骨质破坏 肿瘤向周围浸润，表现局限或广泛骨质破坏和软组织肿块 上颌窦癌向内破坏内侧壁