金老师讲头疼.ppt

头痛的中西医治疗进展,河南中医学院第一附属医院,2019/10/26,1,头 痛 概 述,头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。 我国有近90的男性和95的女性一生中有过头痛的体验。 头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。,2019/10/26,2,头痛的定义,头痛通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。,2019/10/26,3,头痛的主要发病机制,1. 颅内外动脉的扩张 多见于颅内感染、代谢疾病、中毒性 疾病等 2. 颅内痛觉敏感组织被牵引或移位 多见于颅内肿瘤、颅内 血肿、脑积水、低颅压等 3.颅内外感觉组织炎症 如脑膜刺激征 4.颅外肌肉的收缩 紧张性头痛 5.传导痛觉的颅神经直接受损或炎症 6.眼、耳、鼻、牙齿病变的扩散等 7.高级神经活动障碍 见于神经症和重症精神病,2019/10/26,4,头疼的分类 （2005年5月国际头痛疾病分类第二版第一次修订本） 1.原发性头痛 1.1偏头痛 1.2紧张性头痛 1.3丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛 1.4其他原发性头痛 2.继发性头痛 2.1头颈部外伤引起的头痛 2.2头颈部血管性病变引起的头痛 2.3非血管性颅内疾病引起的头痛 2.4某一物质或某一物质戒断引起的头痛 2.5感染引起的头痛 2.6内环境紊乱引起的头痛 2.7头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口或其他颜面部结构病变引起的头痛或面痛 2.8精神疾病引起的头痛 2.9颅神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛,2019/10/26,5,一. 偏 头 痛,偏头痛是临床常见的原发性头疼，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、波动样头疼，一般持续4-72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重偏头痛，安静环境、休息可缓解头疼。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，患病率为5%10%。,2019/10/26,6,偏头痛发病学说,1血管学说 2.神经学说 3.三叉神经血管学说 4.视网膜皮质丘脑学说,2019/10/26,7,常见偏头痛诊断标准,无先兆偏头痛诊断标准 A. 至少有5次发作符合BD项标准； B. 头痛发作持续时间为472小时； C. 头痛至少具有下列特点中的两项 1. 单侧性 2. 搏动性 3. 中度或重度疼痛 4. 头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重 D. 头痛间期至少具有下列中的一项 1. 恶心和（或）呕吐 2. 畏光和怕声 E. 不能归因于其他疾病,2019/10/26,8,伴典型先兆的偏头痛性头疼和慢性偏头痛诊断标准,2019/10/26,9,偏头痛的治疗,一般治疗 1. 避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床 休息； 2. 避免声光刺激； 3. 节制饮食，不吃刺激性食物； 4. 戒烟戒酒等。,2019/10/26,10,药物治疗 急性期主要用麦角碱类、曲坦类、非甾体类抗炎镇痛药。,1.麦角碱类 麦角胺 双氢麦角胺 2.曲坦类药（5-HT受体激动剂） 舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。 3. 非甾体类抗炎镇痛药 阿斯匹林、布洛芬、扶他林、西乐葆等。,2019/10/26,11,预防性药物主要有受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。,1. 受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔等； 2. 抗癫痫药 卡马西平、加巴喷丁等； 3. 抗抑郁药 阿米替林、百忧解等； 4. 钙通道阻断剂 氟桂利嗪、尼莫地平等； 注意: 连续服用3月以上才能判断预防效果； 服用预防药物912个月后停药观察，偏头痛可 自行发作减少。,2019/10/26,12,二. 紧张性头痛,紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。 1、病因与病理生理 (1)肌肉因素 骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。,2019/10/26,13,(2)血管因素 小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。 (3)精神因素 应激、紧张、抑郁等也能引起持续性颈部及头皮肌肉收缩，加重紧张性头痛。,2019/10/26,14,2、临床特点 好发于青年人，女性发病率稍高于男性。 （1）. 两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可 以同时出现枕部、顶部和全头痛； （2）. 头痛常为持续性， 整天或常年头痛，疼痛 程度可变化。,2019/10/26,15,3、诊断依据 发作性紧张型头痛的诊断标准 A头痛发作至少有10次符合下述BD标准 B头痛持续30分钟到7天 C至少有下列两项疼痛特点 1. 压迫或紧箍感(非搏动性) 2. 中度疼痛，不影响日常生活 3. 双侧性 4. 不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛 D.具有以下两项 1无恶心或呕吐 2不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项 E不归因于其他疾患,2019/10/26,16,慢性紧张型头痛的诊断标准 A. 头痛平均每个月为15日以上，持续3个月以上 （180日/年），且符合BD各项标准 B头痛可能持续数小时 C至少符合下列疼痛特点中的两项 1疼痛位于两侧 2疼痛性质为压迫性或紧箍性 3疼痛程度为轻度或中度。 4头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。 D具有下列两项 1仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。 2无呕吐。 E不归因于其他疾患。,2019/10/26,17,治疗： 药物治疗： 急性发作期： 对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药，麦 角胺或双氢麦角胺等亦有效。 频发性和慢性紧张型头痛 采用预防性治疗，可选用三环类抗抑郁药如阿 米替林、多赛平，或5-羟色胺再摄取抑制剂如舍曲 林或氟西汀等治疗，或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、 巴氯芬等。伴失眠者给予苯二氮卓类药如地西泮口 服。 物理疗法 能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经皮电 刺激、离子导入治疗等。 心理疗法 心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜 疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用。,2019/10/26,18,三.丛集性头痛,1.临床表现 丛集性头痛是一种原发性神经血管 性头痛，表现为一侧眼眶周围发作性剧 烈疼痛，有反复密集发作的特点，伴有 同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂以及头面部出汗等自主神经症状，常在一天内固定时间发作，持续数周至数月。 2.可能机制 研究发现丛集性头痛发病可能是下 丘脑神经功能障碍引起的、三叉神经血 管复合体参与的原发性神经血管性头疼。,2019/10/26,19,3、诊断 丛集性头痛的诊断标准(ICHD-2) A 至少有5次符合BD标准的头痛发作 B 剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经 治疗持续15180分钟 C 头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征 1. 同侧结膜充血和(或)流泪 2. 同侧鼻塞和(或)流涕 3. 同侧眼睑水肿 4. 同侧前额和面部出汗 5. 同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂 6. 躁动或不安宁 D 发作频率：从每隔1天1次到每天8次,2019/10/26,20,2019/10/26,21,4、治疗 (1)氧气疗法 以面罩吸入100氧气，1015分钟后，6070的病人症状可缓解。 吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张。,2019/10/26,22,(2)药物治疗 1.舒马曲坦用于急性发作期。 2.碳酸锂每日600900mg，连服两周为一个疗程。 3.美西麦角每日34mg，连服56个月，间歇1个月。用 于慢性丛集性头痛和预防治疗。 4.维拉帕米40mg，每日4次，连服4周为一个疗程。 5.泼尼松60 mg，早晨顿服，连服3天后减量。 苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头痛病人有效。,2019/10/26,23,偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛 可能病因 遗传、5-HT 生物钟失调、组胺作用 肌肉、血管等 好发年龄 2530岁 2050岁 2030岁 性别比(男:女) 1：4 57：1 1：3 头痛特点 搏动性 周期性爆炸痛 压迫痛、紧箍感 头痛部位 单侧 单侧眶周 枕部、双颞 持续时间 472h 15min3h 30min7d 头痛程度 中重度 重度 轻中度 伴随症状 恶心呕吐 结膜充血、流泪、流涕 极少,2019/10/26,24,头痛的中医学认识,1.概述 （1）头痛是临床常见的自觉症状, 可单独出现, 亦见于多种疾病的过程中。若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症, 以下不做讨论。 （2）下面讨论的头痛是指因外感六淫、内伤杂病而引起的, 以头痛为主要表现的一类病证。,2019/10/26,25,文献摘要： 1、命名： 内经称“脑风”，“首风” 。描述了“首风”与“脑风”的 临床特点，部分医著中还记载有“头风”一名。 2 病因病机： 素问风论：“新沐中风, 则为首风”,“风气循风府而上, 则为脑风, 指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。 素问五脏生成：“头痛巅疾, 下实上虚, 过在足少阴、巨阳, 甚则入肾”。 内经： 六经病变皆可导致头痛。 伤寒论遵内经六经头痛之名，但提及的只有太阳病，少阳病、阳明病，厥阴病头痛。 东垣十书明确将头痛分为外感与内伤 丹溪心法认为头痛多属于“痰”与“火”， 证治准绳“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也”,2019/10/26,26,治疗： （1）伤寒论：“少阳头痛，往来寒热，不可发汗， 用柴胡汤调解之”。“厥阴头痛，干呕吐涎沫，吴茱萸汤主之”。 （2）李杲分经用药治疗：“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、 羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒， 柴胡为主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、 石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴 经头痛，三阴阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细 辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”。 （3）丹溪心法则强调头痛需用引经药：“头痛需用川芎，如不愈 各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。” （4）医林改错开创血瘀头痛用血府逐瘀汤。,2019/10/26,27,病因病机,1.病因 头痛之病因不外外感与内伤两类。 1、感受外邪：起居不慎，感受风、寒、湿、 热，以风邪为主要病因。 2、情志失调：忧郁恼怒。 3、先天不足或房事不节。 4、饮食劳倦或体虚久病：劳倦、病后；饮 食不节、嗜酒太过、过食辛辣肥甘。 5、头部外伤或久病入络,2019/10/26,28,病机,1.外感六淫 风寒 寒凝血脉 风热 上炎清窍 脉络拘急、失荣 外感头痛 风湿 蒙蔽清窍 2、内伤头痛 肝郁化火 肝阳上亢 上扰清窍 肝肾阴亏 痰浊内生 蒙蔽清阳 脾失健运 气血亏虚 脑海失养 内伤头痛 禀赋不足 肾精亏损 髓海失养 劳欲无度 久病入络 瘀血阻滞 脑络不通 跌仆损伤,2019/10/26,29,分证论治-外感头痛,1、风寒头痛 主证：头痛连及项背,常有拘急收紧感。 兼证：或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴 。 舌脉：苔薄白,脉浮紧。 证机概要: 风寒外袭,上犯巅顶,凝滞经脉。 治法: 疏散风寒止痛。 代表方: 川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止 痛作用,主要用于风寒上犯清空所导致的头痛。 川芎善行头目,活血通窍,祛风止痛,为治头痛之要药；白芷、藁本、羌活、细辛、 荆芥、防风疏风解表,散寒止痛。 1、若头痛,恶寒明显者,酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。 2、若寒邪侵于厥阴经脉,症见巅顶头痛,干呕,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脉弦者,方 用吴莱萸汤去人参,加藁本、川芎、细辛、法半夏,以温散寒邪,降逆止痛。 3、若寒邪客于少阴经脉,症见头痛,足寒,气逆,背冷,脉沉细,方用麻黄附子细辛汤 加白芷、川芎,温经散寒止痛。,2019/10/26,30,2.风热头痛 主证：头痛而胀,甚则头胀如裂。 兼证：发热或恶风,面红目赤,口渴喜饮,大便不畅, 或便秘,溲赤。 舌脉：舌尖红,苔薄黄,脉浮数。 证机概要:风热外袭,上扰清空,窍络失和。 治法:疏风清热和络。 代表方:芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛,可用于风热 上扰头窍而致的头痛。 常用药:菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒,轻清上浮,疏散风 热,通窍止痛；川芎活血通窍,祛风止痛；白芷、羌活散风通窍 而止头痛；生石膏清热和络。 加减： 1、烦热口渴,舌红少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清热生 津,黄芩、山栀清热泻火； 2、大便秘结,腑气不通,口舌生疮者,可用黄连上清丸泄热通腑。,2019/10/26,31,张磊根据几十年的临床经验,自拟疏散风热、清利头目之谷清汤,临床用之,每获良效。基本方:谷精草30g,青葙子15g,决明子10g,白菊花(后下)10g,酒黄芩10g,薄荷(后下)10g。加减:头目胀痛者加夏枯草,头昏头懵者加荷叶,头痛重者加川芎,头晕明显者加钩藤,大便秘结者重用决明子,阳亢明显者加生石决明、珍珠母。,2019/10/26,32,3.风湿头痛 主证：头痛如裹, 兼证：肢体困重,胸闷纳呆,大便或溏 舌脉：苔白腻,脉濡。 证机概要: 风湿之邪, 上蒙头窍, 困遏清阳。 治法: 祛风胜湿通窍。 代表方:羌活胜湿汤加减。本方功能祛风胜湿,用于风湿困遏所致之头痛。 常用药: 羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍, 活血止痛。 加减： 1、若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者, 可加苍术、厚朴、陈皮、霍梗以燥湿宽中, 理气消胀； 2、恶心、呕吐者, 可加半夏、生姜以降逆止呕; 纳呆食少者, 加麦芽、神曲健胃助运。,2019/10/26,33,内伤头疼,1. 肝阳头痛 主证：头昏胀痛, 两侧为重。 兼证：心烦易怒, 夜寐不宁 , 口苦面红, 或兼胁痛, 舌脉：舌红苔黄 , 脉弦数。 证机概要: 肝失条达 , 气郁化火, 阳亢风动。 治法: 平肝潜阳熄风。 代表方: 天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳, 补益肝肾, 可用于肝阳偏亢, 风阳 上扰而引起的头痛、眩晕等。常用药: 天麻、钩藤、石决明平肝熄风潜阳; 山栀、黄 苓、丹皮苦寒清泄肝热; 桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血, 引 血下行; 夜交藤养心安神。 若因肝郁化火, 肝火炎上, 而症见头痛剧烈, 目赤口苦, 急躁 , 便秘溲黄者, 加夏枯草、龙胆草、大黄。 若兼肝肾亏虚, 水不涵木, 症见头晕目涩, 视物不明, 遇劳加重, 腰膝酸软者, 可选加枸杞、白芍、山萸肉。,2019/10/26,34,2. 血虚头痛 主证：头痛隐隐, 时时昏晕。 兼证：心悸失眠, 面色少华, 神疲乏力, 遇劳加重。 舌脉：舌质淡, 苔薄白,脉细弱。 证机概要: 气血不足, 不能上荣, 窍络失养。 治法: 养血滋阴, 和络止痛。 代表方: 加味四物汤加减。本方功用养血调血, 柔肝止痛, 可用于治疗因血虚头窍失养 而引起的头痛。 常用药: 当归、生地、白芍、首乌养血滋阴;川芎、菊花、蔓荆子清利 头目, 平肝止痛; 五味子、远志、枣仁养心安神。 加减： 1、若因血虚气弱者 兼见乏力气短，神疲懒言，汗出恶风等， 可选加 党参、黄芪, 白术; 2、若阴血亏虚 阴不敛阳, 肝阳上扰者, 可加入天麻、钩藤、石决明、菊 花等。,2019/10/26,35,3. 痰浊头痛 主证：头痛昏蒙, 兼证：胸脘满闷, 纳呆呕恶, 舌脉：舌苔白腻, 脉滑或弦滑。 证机概要: 脾失健运, 痰浊中阻, 上蒙清窍。 治法: 健脾燥湿, 化痰降逆。 代表方: 半夏白术天麻汤加减。本方功能燥湿化痰, 平肝熄风,用于治疗脾虚生痰, 风痰上扰清空所导致的头痛。 常用药: 半夏、陈皮和中化痰; 白术、茯苓健脾化湿; 天麻、白蒺黎、蔓荆子平肝熄风止痛。 加减： 若痰湿久郁化热, 口苦便秘