补液知识.ppt

外科补液,1,外科补液,每日补液量 生理需要量 术前累计丢失量 术中继续损失量 药物性血管扩张量 第三间隙缺失量,2,以体重60kg为例，生理需要量约为 （410+210+140）ml24h=2400ml 10010+5010+（2025）40=23002500ml,生理需要量,3,额外丢失量,指特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kgd。 术中肠管的暴露,4,补液注意,合并病:如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，需调整补液的量和质 术后和外伤老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给；糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖,内科会诊,5,临床液体选择的种类,碱性液体 5%碳酸氢钠 纠正酸中毒,6,“晶”“胶”之争,7,生理需要量氯化钠 4 5g 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,钠的补充,8,等渗性脱水：失钠丢水 血清Na+ 134145 mmol/L 血浆渗透压 290310 消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等 体液丧失在感染区或软组织内，如肠梗阻、烧 伤、腹腔内或腹膜后感染 轻度：口渴，尿少，乏力，皮肤松弛，失水约占体重的2%4%； 中度：口唇干燥，肢端湿冷，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%； 重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。,9,等渗性脱水：治疗原发病 平衡盐溶液或等渗盐水 1.86%乳酸钠与复方氯化钠1:2的混合液 1.25%碳酸氢钠与等渗盐水1:2的混合液 例：脉搏细速、血压下降 估计丧失量达体重5% 快速补液3000ml （60Kg） 血容量不足不明显 上述用量1/2-2/3 生理需要量,10,等渗性脱水： 内科学（第七版） 补液首选0.9%氯化钠 高氯性碱中毒 更合理： NS 1000ml+5%GS 500ml+5%NaHCO3 100ML,11,低渗性脱水：失钠丢水 血清Na+ 135 mmol/L 血浆渗透压 280 胃肠道消化液持续性降低，反复呕吐、长期 胃肠减压、慢性肠梗阻 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂，未注意不给适量的钠盐 等渗性缺水治疗时补充水分过多 轻度 135mmol/L ：乏力，头晕，手足麻木尿量不减，失盐约为0.5g/kg； 中度 130mmol/L ：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg； 重度 120mmol/L ：神志不清，肌痉挛性抽搐、木僵、昏迷，失盐约为0.751.25g/kg。,12,低渗性脱水： 补Na（mmol）=142-血Na (mmol/L)体重(kg)0.6（女性为0.5） 以17mmolNa+相当于1g钠盐 例：60Kg男性 血Na127 mmol/L 补Na（mmol） =（142-127）600.6 =540 mmol 补NaCl（g） =54017 =32g 第一天 16g4.5g 生理需要量（2500ml） 第二天 16g4.5g 生理需要量（2500ml）,13,低渗性脱水：公式不可取 用于补钠安全剂量的估计 先补充一部分，解除急性症状，纠正血容量 出现休克： 补足血容量 晶体液：复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水 胶体液：羟乙基淀粉、右旋糖酐、血浆 晶：胶 2-3:1 静滴高渗盐水 5%氯化钠200-300ml 100-150ml/h 根据病情、血钠浓度调整方案,14,高渗性脱水：失水丢钠 血清Na+ 145 mmol/L 血浆渗透压 310 进水量不足 如长期禁食、进食困难 水分丧失过多 如高热大量出汗 轻度：口渴，失水占体重的2%4%； 中度：极度口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%； 重度：躁狂，幻觉、昏迷，失水占体重的6%以上。,15,高渗性脱水： 5%葡萄糖溶液 0.45%氯化钠溶液 根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，按1%补液400-500ml，分2天补给 按血清钠浓度计算 补水量ml=（血清钠测得值血清钠正常值） 体重4（女性为3）（分两天补给） 注意：适当补钠及补钾,16,2019/10/26,17,钾的补充,生理量 钾34g 氯化钾6g 低钾： 轻度缺钾3.03.5mmol/l时,补充氯化钾8g。 中度缺钾2.53.0mmol/l时,补充氯化钾24g。 重度缺钾 2.5 mmol/l时,补充氯化钾40g。 分3-4天补足 补钾3.6.9 每日不超过15g氯化钾为宜 钾浓度不得超过40mmol/l （氯化钾3g） 输液速度20mmol/l 尿量40ml/h 每日补钾量为:生理量+钾缺失,18,能口服尽量口服 氯化钾口服溶液或注射液（溶于果汁或牛奶） 关于休克的病人，没有尿怎么办？ 肾功能 正常 补钾 单纯尿素氮升高 补钾 尿素氮、肌酐均高 尽量补,钾的补充,19,补钾公式： 10%氯化钾（ml） = （4.5-实测血钾）体重（kg） 0.4/1.36 每日补钾量为:生理量+钾缺失,钾的补充,20,高钾血症处理 去除病因，改善肾功，停止补钾，降低血钾浓度 1.静注5碳酸氢钠 25GS,每5g糖加1u胰岛素IV 肾功能不全需控制水摄入量者: 10葡萄糖酸钙溶液100ml+11.2乳酸钠50ml+25GS400ml+胰岛素20u 24小时持续滴注，6滴/分 2.阳离子交换树脂 15g,po,q6h. 3.透析：腹膜,血液 4. 抗心律失常：用钙剂,钾的补充,21,补钙（10%葡萄糖酸钙0.3ml/kg.d） 多种酶系统的辅助因子 增强骨骼肌及心肌的收缩力 降低毛细血管的通透性及增加毛细血管壁的致密性，减轻毛细血管渗漏 增强凝血功能 抗过敏 补镁（50%硫酸镁0.2-0.4ml/kg, 每周1-2次） 降压、利胆、导泻、抗惊厥 改善心肌氧供，增强心肌收缩力 镁具有直接保护心肌自律性的药理作用 解除气道痉挛，降低支气管平滑肌张力 胰岛素分泌功能和胰岛素的敏感性得到改善 增强免疫功能 镇痛,钙、镁的补充,22,补液原则,先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。 注：休克时先晶后胶。,23,具体补液方法, 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快等,24,安全补液的监护指标,中心静脉压(CVP)：正常为5l0cm 水柱 CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加强补液； CVP增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药； CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全,25,补液的监护, 颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当 其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等,26,每天总能量和氮需要量,正常 中度增加 大量增加 能量（kCal/kg） 25 30-35 40 氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 0.4 1g葡萄糖 4Kcal热量 1g蛋白质 4Kcal热量 1g 脂肪 9Kcal热量,27,腹部手术,热卡需求量增加10%30% 氮需求量增加50%100%,28,以体重60Kg为例。由于手术因素，患者消耗严重，按照30Kcal/Kg补给。（热量供给单位25-35Kcal/Kg/d） 糖提供热量占总热量的1/22/3（葡萄糖浓度应小于15）； 脂肪提供热量占总热量的1/31/2 （最好不要超过50）； 总热量： 6030=1800kcal。其中糖占60，脂肪乳占40。 需补充的糖：1800604270g；（1g糖4kcal） 需补充的脂肪乳：180040980g；（1g脂肪乳9kcal） 在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品 氨基酸按照1g/kg体重来补充，大约需60g。,热量的补充,29,总热量,总热量： 25-35Kcal/Kg/