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.肺炎喘嗽（肺炎）中医诊疗方案 中医病名：肺炎喘嗽(TCD编码：BEZ020)西医病名：肺炎(ICD-10编码：J18.901)肺炎喘嗽是以肺气闭塞为基本病机，以发热、咳嗽、气促、鼻煽为主要表现的肺系病证。肺炎喘嗽相当于西医学的肺炎，即由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。 一、诊断（一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准 ( ZY / TO01 . 4-94 ) 肺炎喘嗽的诊断依据。 1.1 起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。 1.2 病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。 1.3 禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。 1.4 肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。 1.5 血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。 1.6 X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。 2.西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、中华儿科杂志 编辑委员会2006 年10 月） 2.1 有外感病史或传染病史。 2.2 起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不己，神昏澹语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型 2.3 肺部听诊可闻及中细湿啰音。 2.4 实验室检查：（1） 胸部X 线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。 （2）周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。 （3）病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。 （二）证候诊断 1.风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。 2.痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。 3.痰湿闭肺证：咳嗽痰多，色白清稀，气急喘憋，胸闷纳呆，泛吐痰涎，困倦乏力，食少，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉滑或指纹紫于风关。 4.毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘搜赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。 5.心阳虚衰证:面色苍白，咳嗽频作，咳声重浊，喉间痰鸣，气急鼻煽，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，右胁下出现痞块并逐渐增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，或指纹青紫，可达命关。二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1.中药汤剂 （1）风热闭肺证治法：疏风清热，宣肺开闭 推荐方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。 （2）痰热闭肺证 治法：清热涤痰，泄肺开闭 推荐方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜萎壳、桑白皮。 （3）痰湿闭肺证治法：健脾燥湿，豁痰开闭推荐方药：二陈汤合三子养亲汤加减，陈皮，制半夏，茯苓，苏子，紫苑，冬花，白芥子，莱菔子。 （4）毒热闭肺证 治法：清热解毒，泄肺开闭 推荐方药：黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、桅子、石膏、甘草、知母。 （5）心阳虚衰证治法:温补心阳，救逆固脱推荐方药:参附龙牡救逆汤加减，人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。 2.中药煮散剂（根据病情需要选择） 针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。 煮散剂服用方法：每日23 次，水煎滤渣服。 3.中成药 辨证选择小儿清肺颗粒、肺力咳口服液等。 （二）中药注射液 喜炎平注射液、痰热清注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。 （三）外治法 1.药物穴位敷贴疗法 适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）咳嗽或气喘症明显者。 2.雾化吸入疗法 适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。 3.中药灌肠法 口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体（辨证汤剂）。 4.拔罐疗法 用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。 5.伏九贴敷疗法 适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。 三、护理 1.室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹； 2.保持呼吸道通畅，必要时吸痰； 3.必要时吸氧，一般采用40%50氧气湿化后经鼻管或面罩给氧； 4.给予容易消化且富有营养的食物； 5.密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录； 6.控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。 四、疗效评价 （一）评价指标 1.主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况 2.体征：肺部罗音改善情况； 3.理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。（2） 疗效判断 临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X 线全胸片阴影明显吸收。 显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。 有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。 无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。五、中医治疗难点分析 1小婴儿患肺炎时咳嗽反射较弱，常无力咳痰、痰多难除。解决方案：加强中医外治方法的挖掘、加强拍背与体位护理指导，促进排痰。2病毒、肺炎支原体感染引起的肺炎，疗程较长，单纯祛邪用药恐正气难支，不利抗邪，但扶正介入的时机何时为好尚无规律。解决方案：根据中医邪正相争的发病学说与小儿肺脾不足的特点（肺常不足、脾常不足），探索早期外治敷脐护脾健胃，益气扶正，内治清热化痰祛邪并施的疗效。 下一步的工作思路： 1实施小儿肺炎中医临床路径，以规范中医的诊疗行为。 2外治法根据中医经脉穴位的理论，所用药物既不受胃酶的干扰破坏，又不经肝脏解毒而产生毒副反应，虽用药量少，却可显著促进肺部炎症的吸收及啰音的消失，积极缩短病程，尽量减少抗生素的使用从而避免其致体内菌群失调等诸多不良反应。此方法简便、经济、有效、深受患者及家属的欢迎，因而应进一步在药物、穴位的选择等方面改进以上所列外治法，并深入研究其他传统外治方法，充分发挥中医外治法的优势。小儿泄泻(小儿腹泻病)诊疗方案中医病名：小儿泄泻病(TCD编码：BEZ120)西医病名：腹泻(ICD-10编码：k52.904)泄泻是指排便次数增多，粪便稀薄，或泻出如水样。古人将大便溏薄者称为“泄”，大便如水注者称为“泻”。在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病(diarrheal disease)。腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病，是儿童时期发病率最高的疾病之一。一、诊断 (一)诊断标准 1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZYT001494)。(1)病史：有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。(2)主要症状：大便次数增多，每日35次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭；可有少量黏液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。(3)主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。 (4)辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。2西医诊断标准：参照诸福棠实用儿科学第7版胡亚美、江载芳主编，人民卫生出版社，2002年)。（1）大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。（2）大便次数比平时增多。 (二)疾病分期1急性期：病程2周以内。2迁延性期：病程2周至2个月。3慢性期：病程大于2个月。(三)疾病分型1.轻型：无脱水，无中毒症状。2中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 3重型：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高)。 (四)证候诊断 1.风寒泄泻证：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。或伴鼻塞，流涕，身热。舌苔白腻，脉滑有力。 2.湿热泄泻证：下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。 3.伤食泄泻证：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。 4.脾虚泄泻证：久泻不止，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。 二、治疗方案 1辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)风寒泄泻证 治法：疏风散寒，化湿和中 推荐方药：藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。 中成药：藿香正气口服液等。 (2)湿热泄泻证 治法：清肠解热，化湿止泻 推荐方药：葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。 中成药：枫蓼肠胃康合剂等。 (3)伤食泄泻证 治法：运脾和胃，消食化滞 推荐方药：保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。 中成药：小儿化积口服液等。 (4)脾虚泄泻证 治法：健脾益气，助运止泻 推荐方药：参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁。中成药：醒脾养儿颗粒等。 2.推拿治疗 (1)伤食泻：补脾经，清大肠，摩腹，揉板门，运内八卦等，每日1次或顺运八卦，清胃，补脾，清大肠，运土入水。 (2)寒湿泻：补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1次 (3)湿热泻：清脾经，清大肠，推下七节骨，清小肠，推箕门，按揉足三里，摩腹，揉脐，揉天枢等，每日1次。 (4)脾虚泻：补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推七节骨等，每日1次。 3.外治法 (1)敷贴疗法 风寒泻方：藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。 湿热泻方：葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。 伤食泻方：丁香、焦三楂、焦神曲、鸡内金。 脾虚泻方：党参、茯苓、白术、吴茱萸。 将以上药物分别按一定比例配制成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用脚贴固定，每次帖敷68小时，每日1次。 （2）针灸疗法 针法常规取穴：止泻穴、足三里、三阴交。发热加曲池；呕吐加内关、中脘；腹胀加天枢；伤食加刺四缝。具体手法：实证用泻法，虚证用补法，每日1次。 灸法：患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤23厘米，灸至皮肤红热为度，时间约1520分钟。分别灸神阙、中脘、天枢、足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴；脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。或选用多功能艾灸仪治疗。 （3）中药经皮治疗 （4）生物电共振治疗 4.基础治疗 （1）轻度脱水者给予ORS口服补液盐：中度以上脱水者给予静脉补液。 （2）体温超过38.5摄氏度者给予口服布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。 （3）合并细菌感染者给予抗生素治疗。四、护理 1.适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量，忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。 2.保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。 3.密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。 五、疗效评价1.评价标准 参照国家卫生部药政局2002年版新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准。临床痊愈：大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少90。显效：大便次数明显减少(减少至治疗前的13或以下)，性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少90、67。有效：大便次数减少至治疗前的12以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少67、33。无效：不符合以上标准者，主症积分减少33。2.评价方法 疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局2002年新药（中药）治疗小儿腹泻疗效评定标准。六、中医治疗难点分析 运用中医药疗法治疗非感染性腹泻具有极佳疗效，而且可选方法众多，如何科学规范的对各种方法进行最优化、最经济的组合成为以后临床工作的目标之一。 下一步的工作思路： 严谨规范的进行中医外治法治疗小儿泄泻的临床研究，为进一步提高疗效、完善治疗方案、发挥中医特色提供可信依据。急乳蛾病（急性扁桃体炎、急性化脓性扁桃体炎）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中医耳鼻咽喉科常见病证诊疗指南（中华中医药学会主编，中国中医药出版社，2012年）、普通高等教育“十一五”国家级规划教材中医耳鼻咽喉科学第二版（王士贞主编，中国中医药出版社，2007年）。诊断依据：（1）病史：可有受凉、疲劳、感冒病史。（2）临床症状：起病急，咽痛，吞咽困难。全身可伴有恶寒、发热、头痛、纳差、乏力、周身不适等。（3）局部检查：扁桃体红肿，表面可有黄白色脓点，重者腐脓成片，但不超出扁桃体范围。下颌角淋巴结可肿大。（4）其他检查：血常规：白细胞总数升高，中性白细胞增多。2西医诊断标准：参照全国高等医药院校五年制教材耳鼻咽喉头颈外科学第七版（田勇泉主编，人民卫生出版社，2008年）。全身症状：多见于急性化脓性扁桃体炎、起病急，可有畏寒、高热、食欲下降、乏力、全身不适、便秘等。局部症状：剧烈咽痛为主，常放射至耳部，伴有吞咽困难。下颌下淋巴结肿大，有时感到转头不便。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著。体格检查：急性病容。咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两颚弓最为严重。颚扁桃体肿大，在其表面可显黄白色脓点，或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形成假膜，下颌下淋巴结常肿大。辅助检查：血白细胞总数及中性粒细胞增高。（二）证候诊断1风热外犯证 咽痛逐渐加剧，灼热，吞咽时疼痛加重；扁桃体红肿；发热，微恶风，头痛，咳嗽；舌边尖红，苔薄白，脉浮数。2. 热毒炽盛证 咽痛剧烈，吞咽困难；身状热，口渴，大便秘结。咽部及扁桃体充血红肿，或已成脓，或未成脓；舌质红，苔黄，脉数二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1风热外犯证治法：疏风清热。推荐方药：银翘散加减。 常用药：金银花、连翘、荆芥、防风、黄芩、赤芍、玄参、牛蒡子、桔梗、芦根、竹叶、薄荷、甘草等。中成药：连花清瘟胶囊、金莲花颗粒等。2热毒炽盛证治法：清热解毒。（1）无脓者推荐方药：普济消毒饮加减。牛蒡子、黄芩、金银花、桔梗、板蓝根、马勃、玄参、升麻、柴胡、薄荷、僵蚕、连翘、生甘草等。中成药：疏风解毒胶囊、金莲花颗粒等。（2）成脓者推荐方药：普济消毒饮合仙方活命饮化裁。牛蒡子、黄芩、金银花、桔梗、板蓝根、马勃、玄参、生升麻、柴胡、薄荷、僵蚕、连翘、天花粉、薏苡仁、生甘草等。中成药：黄氏响声丸、疏风解毒胶囊、金莲花颗粒等。（二）特色疗法1吹药 选用清热解毒、利咽消肿的中药粉剂吹于患处，每日数次。2含服 用清热解毒利咽中药含片或丸剂含服。 3含漱 用清热解毒、利咽消肿的中药煎水含漱，每日数次。 4雾化吸入可用清热解毒利咽的双黄连注射液，雾化吸入，每日12次。5针灸疗法（1）体针 以合谷、天容、廉泉、内庭、曲池为主穴，天突、少泽、鱼际等为配穴。每次取主穴、配穴各12穴。（2）刺血法 咽痛剧烈伴发热，扁桃体红肿成脓