免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治.ppt

免疫抑制治疗中乙肝病毒再激活的防治,2019/10/27,可编辑,定义,HBV再激活：是指非活动性或既往有HBV感染史但目前已缓解的HBV感染患者，外周血中HBV DNA在短期内突然出现或明显上升。对于HBsAg阳性患者，血清HBV DNA由不可测变为可测或超过基线水平1个对数级，或乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性 患 者 血 清HBeAg转 阳 则 认 为HBV再 激 活 ；而 对 于HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者，血清HBsAg转阳，或血清HBV DNA由不可测变为可测则认为HBV再激活。,2,2019/10/27,可编辑,我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发地区，普通人群HBV感染率约为7.23%，HBV感染者在接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗期间或之后，可能出现不同程度的HBV再激活，导致患者出现肝功能损害和肝炎复发，重者出现急性肝衰竭甚至死亡。 根据预期引起HBV再激活风险不同，将免疫抑制药物分为高危、中 危、低 危 三 类。,3,2019/10/27,可编辑,高风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性超过10%的免疫抑制剂。 1、HBsAg阳性/抗HBc阳 性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用B淋巴细胞性例 如 利 妥 昔 单抗 2、 HBsAg 阳性/ 抗HBc 阳性患者使用蒽环霉素衍生物如阿霉素或表阿霉素治疗。 3、 HBsAg 阳性/ 抗HBc 阳性患者使用4周的中等剂量激素（泼尼松1020mg/d或相当剂量激素）、或高剂量激素（泼尼松20mg/d或相当剂量激素）。,4,2019/10/27,可编辑,中风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性在1%10%之间的免疫抑制剂。 1、 HBsAg阳性/抗HBc阳 性或HBsAg阴性/抗HBc阳 性患者使用肿 瘤 坏 死 因 子（TNF）抑制剂（如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利西单抗等） 2、 HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳 性患者接受细胞因子或整合酶抑制剂治疗（如阿巴西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠单抗） 3、 HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳 性患者使用酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼、尼罗替尼 4、 HBsAg阳性/抗HBc阳性患者使用4周的低剂量激素（泼尼松20mg/d或相当剂量激素） 6、 HBsAg 阴性/ 抗HBc 阳性患者使用蒽环类衍生物（如阿霉素、表柔比星）。,5,2019/10/27,可编辑,低风险免疫抑制剂：指引起HBV再激活可能性在1%以下的免疫抑制剂。 1、HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤） 2、 HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用关节内糖皮质激素 3、 HBsAg阳性/抗HBc阳性或HBsAg阴性/抗HBc阳性患者口服任何剂量糖皮质激素时间1周 4、 HBsAg阴性/抗HBc阳性患者使用4周的低剂量激素（泼尼松10mg/d或相当剂量激素）,6,2019/10/27,可编辑,对于中、高危患者，须给予预防性抗病毒治疗，并持续到免疫抑制剂治疗结束后至少6个月（对使用B细胞活性抑制剂患者至少12个月），低危患者不建议接受预防性抗病毒治疗。,7,2019/10/27,8,2019/10/27,可编辑,抗病毒治疗时机,应尽早给予抗病毒治疗，至少在启动治疗同时予以抗病毒治疗若已接受抗病毒治疗，应继续抗病毒治疗。,合并活动性乙肝患者,积极采取抗病毒治疗以控制病情，在活动性肝炎得到有效控制的情况下，即HBV-DNA2000IU/ml且ALT2xULN，才可以启动免疫抑制治疗,HBsAg阴性,HBsAg阴性 抗HBc阳性,HBV-DNA可测,HBV-DNA不可测,尽早给予抗病毒治疗，至少在启动治疗同时予以抗病毒治疗,监测依从性,差,好,严密监测，一旦HBV-DNA水平可测，即立即予以抗病毒治疗,9,2019/10/27,可编辑,各抗病毒药物疗效、耐药方面各有优缺点,10,2019/10/27,可编辑,抗病毒药物的选择,临床实践中，拉米夫定适用于HBV DNA水平低或耐药风险低的患者，而对于HBV DNA高水平患者，有条件者应给予强效和耐药屏障高的药物，如恩替卡韦。对于进展期患者，建议恩替卡韦作为首选预防治疗方案。,11,2019/10/27,可编辑,免疫抑制治疗合并HBV感染的管理流程,HBsAg,+,-,抗HBc（+）,基线HBV-DNA,不可测,监测依从性,好,监测至治疗结束,治疗结束后至少监测12个月,可测,差,治疗中若HBV-DNA可测,启动抗病毒治疗,预期抗病毒疗程12个月,是,否,高效、低耐药的核苷酸类抗病毒药物,基线HBV-DNA2000IU/ml,否,是,核苷酸类抗病毒药物,基线HBV-DNA2000IU/ml,是,否,建议由肝病科医生决定停用抗病毒药时间,免疫治疗结束后继续抗病毒至少6-12个月,抗病毒治疗结束后监测至少12个月,12,2019/10/27,可编辑,总结,临 床 医 生 在 处 理HBV再激活问题时，要综合评估筛查高危患者，评估 血清