俯卧位通气74127.ppt

俯卧位通气 (Prone Position Ventilation PPV),重症医学科,於江泉 江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院,1,1.概念、历史及现状 2.改善氧合的机制 3.对呼吸力学、血流动力学的影响 4.适应症、禁忌症及并发症 减少呼吸机相关性肺炎,2,概念,利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP)进行机械通气,3,俯卧位通气重要吗？,4,1974年Bryan发现护理呼吸衰竭患者,取俯卧位对患者有益 1976年Piehl首次报道5例ARDS患者俯卧位通气氧合显著改善,历 史,Piehl MA,Crit Care Med ,1976,4(1),5,PS I 研究,在意大利和瑞士30个中心RCT 1996.121999.10共304例ARDS病人随机分2组 俯卧位组每天进行至少6小时俯卧位通气，持续10天,Gattinoni L,et al.N Engl J Med, 2001,345:568-573,6,PS I 研究,氧合改善有统计学意义,Gattinoni L,et al.N Engl J Med, 2001,345:568-573,7,PS I 研究,Gattinoni L,et al.N Engl J Med, 2001,345:568-573,并发症两组总体上无明显差别,8,Sachin Sud , CMAJ,2008,2008荟萃分析病死率比较,9,Sachin Sud , CMAJ,2008,2008荟萃分析机械通气效果比较,10,2008荟萃分析呼吸机相关性肺炎比较,Sachin Sud , CMAJ,2008,11,Sachin Sud , CMAJ,2008,2008荟萃分析压疮比较,12,PS II 研究,Taccone P.JAMA. 2009;302(18),意大利23个中心和西班牙2个中心 2004年1月2008年6月,13,PS II 研究,Taccone P.JAMA. 2009;302(18),病死率包括分层分析均无统计学差异,每天20小时PPV是否合适,14,Gattinoni L.Minerva anestesiologica. 2010,76,Gattinoni meta-analysis,15,1.概念、历史及现状 2.改善氧合的机制 3.对呼吸力学、血流动力学的影响 4.适应症、禁忌症及并发症,16,正常情况下的呼吸生理,跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl） 肺通气量由上至下逐渐递增，肺底部是肺尖部的3倍,17,正常情况下的呼吸生理,直立位及仰卧位：肺通气主要集中在下垂区 俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀,18,ARDS的病例生理改变,肺毛细血管内皮的损伤， 通透性增加,型肺泡上皮细胞损伤， 表面活性物质缺失,肺泡水肿 肺泡萎缩,透明膜的形成，氧弥散障碍 V/Q比例失调 微肺不张 肺内分流 肺顺应性 功能残气量,呼吸窘迫 难治性低氧血症,广泛肺损伤和微循环障碍,19,ALI/ARDS病人肺通气和血流分布,多种原因最终导致下垂肺区内的气体挤向非下垂区,20,ALI/ARDS病人肺通气和血流分布,ARDS时，缺氧性肺血管收缩、闭塞，非血管外部受压等因素导致V/Q比例失调,21,不同V/Q时的呼吸生理、病理状况,22,俯卧位通气改善氧合的机制,SP时前胸向后背部存在胸腔压力的梯度，负值逐渐变小，跨肺压相应减少，使背部肺组织容易闭陷，产生通气不足 转为PP后，则使垂直线上这种压力梯度减少，跨肺压力趋向一致，各部分肺的通气比较均匀 低氧性肺血管收缩,血流代偿地流向通气良好区域,同时由于重力因素的作用，体位对血流分布的影响很小，因此俯卧位通气能够减少肺内分流，改善V/Q比,23,PPV改善V/Q比,12例ARDS病人纳入研究 监测氧合指数变化 MIGET(multiple inert gas elimination technique)技术测定Va/Q值的变化,Pappert ,D,er al.Chest,1994,106:1511-1516,24,Pappert ,D,er al.Chest,1994,106:1511-1516,俯卧位使Va/Q正常区增加124%，分流减少115%，同时PaO2/FiO2的改善与Va/Q正常区变化呈显著相关(r=0.81),PPV改善V/Q比,25,2006 The Biochemical Society,26,2019/10/27,27,2006 The Biochemical Society,28,29,俯卧位通气改善氧合的机制,其他次要机制可能有： 功能残气量的增加 改善膈肌的运动 心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少 气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流,30,Albert RK,et al.Am Rev Respir Dis, 1987,135:628-633,在油酸致ARDS的动物模型中俯位使FRC增加,31,对膈肌运动的影响,Krayer认为PP时背侧膈肌向尾侧移位,使局部肺组织复张,减少V/Q比例失调 Pelosi通过测定腹内压发现,体位改变前后无变化,认为体位对整个横隔的阻力、顺应性无明显影响,Krayer S,et al. anesthesiology,1989,70:891-898 Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:387-393,32,心脏和纵隔的影响,Albert RK,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000 161:16601665,33,仰卧位:左侧从(7士4)%增加到(42土8)%;右侧从(11士4)%增加到(16土4)% 俯卧位:左右两侧增加在1%4%,心脏和纵隔的影响,Albert RK,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000 161:16601665,34,1.概念、历史及现状 2.改善氧合的机制 3.对呼吸力学、血流动力学的影响 4.适应症、禁忌症及并发症,35,对呼吸力学、血流动力学的影响,17例择期手术的全麻病人中监测仰卧位转为俯卧位后的变化呼吸力学,Pelosi P,et al.Anesth Analg,1995,80:955-960,36,对呼吸力学、血流动力学的影响,Pelosi P,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998;157:387393,共16个病人（ALI 5例/ARDS 11例）纳入研究，患者基础心肺功能良好 分别监测SP（基础值）、PP 30和120min以及恢复SP 30min后的一些呼吸力学、血流动力学参数,37,对呼吸力学、血流动力学的影响,Pelosi P,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998;157:387393,38,1.概念、历史及现状 2.改善氧合的机制 3.对呼吸力学、血流动力学的影响 4.适应症、禁忌症及并发症,39,适合人群,适用于氧合障碍的病人 无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下，或者氧合指数100mmHg 在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用,40,俯卧位通气时长,俯卧位2小时后，新的重力依赖区形成,目前对俯卧位通气时长问题无统一认识 一般认为不应过长，两小时为宜，但应个体化,41,42,43,44,45,46,禁忌证,血流动力学异常不稳定 颅内高压、严重腹腔高压 急性出血 脊柱损伤 骨科手术或不稳定性骨折 近期腹部手术 妊娠 骨科手术 广泛皮肤损伤,47,并发症,皮肤压伤、水肿、坏死 外周神经损伤 肌肉损伤 角膜溃疡 低血压 插管和其他引流管的压迫和移位 少见：心律失常、视网膜损伤等,48,并发症 SP VS PP,Sud S,et al. CMAJ,2008;178:1153-61,49,俯卧位通气可改善是纠正ARDS患者低氧血症的重要手段，但对目前认为并不能提高患者生存率 Prone positioning in such patients may prevent imminent death and allow time for