脓毒性休克氧代谢、SvO2、乳酸、CVPPPT医学幻灯片.pptx

Septic shock氧摄取和灌注监测的指标,1,内容,1.Septic shock的概念 2.氧摄取和灌注监测的指标,一、休克的概念,1.定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。 2.分类 心源性休克： 15% ( 50%-80% ) 分布性休克: 64% ( 30%-50% ) 梗阻性休克： 2% ( ? ),低血容量性休克： 16% （ 10% ）,休克的概念,VOn(needed VO)表示患者的氧需量， VOo(observed VO)表示患者实际的氧耗量 VOoVOn1 患者实际氧耗量比氧需量少，这是休克的真正内涵 DOn(needed DO，)表示患者的需要的氧供量， DOo(observed DO)表示患者实际的氧供量 DOoDOn1 患者实际氧供量比需要的氧供量少，这是循环衰竭的真正含义。 Tissue hypoperfusion oxygen debt cellular injury organ dysfunction death.,Septic shock的血流动力学特点,早期，血管的扩张和通透性的改变导致低血容量状态 容量补充后，表现为高动力状态即心输出量正常或增加，外周阻力下降 氧输送不减少，组织的氧摄取和利用功能障碍,BP,CVP,LAC,Scv02,Pcv-aC02,休克的监测指标,希望离疾病更近一点，离真相更近一点, Oxygen extraction and perfusion markers in severe sepsis and septic shock: diagnostic, therapeutic and outcome implications ,Curr Opin Crit Care 2015, 21:381387,CONCLUSION The haemodynamic phenotypes of severe sepsis and septic shock are a multidimensional interaction of oxygen extraction (ScvO2), perfusion (lactate) and blood pressure, which distinctly reflect mortality.,The haemodynamic phenotypes of severe sepsis and septic shock,OER, oxygen extraction ratio,Curr Opin Crit Care 2015, 21:381387,二、氧摄取和灌注监测的指标, 乳酸 Lac 静脉血氧饱和度 ScvO2、SvO2 动静脉血二氧化碳分压差 P(v-a)CO2,（一） Lac,1843年：发现乳酸和疾病严重性相关 Kompanje EJ, et al. Intensive Care Med 2007;33(11): 1966-71 1976年：确立乳酸分型： A型：低氧、低灌注相关 B型：药物、炎症、疾病等 Woods HF, et al. Oxford: Blackwell Scientific; 1976 1980s：乳酸穿梭：能量转运载体乳酸 Gladden LB, et al. J Physiol 2004; 558(Pt-1): 5-30,乳酸：糖酵解的中间产物,Philp A, et al. J Exp Biol 2005;208(Pt24):456175,乳酸升高：预后不良,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,乳酸能够作为复苏目标,低灌注和炎症反症是严重感染和感染性休克最主要的病理过程，也是导致乳酸升高的主要原因 乳酸升高和预后不良存在相关 乳酸清除率预后相关，提高乳酸清除率可改善预后 作为组织代谢中间产物，监测乳酸改变具有重要意义,（二） ScvO2、SvO2,成年人安静时需氧量大约 ：250ml min -1 .需氧量是指人体为维持某种生理活动所需的氧量.,氧摄取（Oxygen extraction，EO2）,EO2=VO2/DO2 EO2=(SaO2 - SvO2)/SaO2 当SaO2=100%时 ： EO2=1-SvO2 全身 EO2=1 - 75% = 25% 各组织EO2不同，其相应之静脉氧饱和度不同 SvO2 = 1 - EO2,ScvO2、SvO2,ScvO2、SvO2,SvO2：最接近理论的指标 标本：肺动脉混合静脉血 代表了经过全身代谢后的最终氧含量 可以计算出总的氧耗量 需要S-G导管，操作复杂，有一定并发症 ScvO2 标本：上腔静脉血， 不能代表全身，但可反应全身氧需求状态 仅需上腔静脉导管，操作简便 可更方便、快捷地应用到临床,SvO2 的界值,Pinsky MR, Mancebo J, Applied physiology in intensive care.,影响SvO2的因素,75%,-,+,DO2,应激 发热 寒战 躁动 疼痛 呼吸做功,VO2,CO (心衰、低容量） Hb （贫血、出血） SaO2 （缺氧、呼衰）,DO2,CO （液体复苏、正性肌力） Hb （输血） SaO2 （氧疗）,VO2,低体温 镇静 镇痛 麻醉 机械通气 氧摄取 （分流、 细胞死亡）,ScvO2与SvO2的相关性,Anesthesiology 2005; 103:249 57,Central Venous and Mixed Venous Oxygen Saturation in Critically ill patients,Respairation,2001;68 279-285,低ScvO2的预后差,多数（31例/36例）存在休克的危重患者经初期复苏至正常生命体征后乳酸继续升高(2mmol/L)，ScvO2仍低于正常(65%)，提示存在无氧酵解和氧债。 这些患者进一步治疗后乳酸下降（4.63.8 to 2.62.5, p0.05)，ScvO2升高（5218 to 6513%, p0.05) ScvO2能作为初期复苏后指导休克治疗的指标,Resuscitation of the critically ill in the ED:responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate. Am J Emerg Med1996, 14:218-225.,低ScvO2的预后差,感染性休克高ScvO2的预后,单因素分析结果,存活组与死亡组的ScvO2,ScvO2与死亡率,该研究共纳入4家医院急诊科脓毒症患者619名，按EDGT复苏方案治疗，据ScvO2水平分为三组：低ScvO2组(70%)、正常ScvO2组(7089%)、高组(90100%)。比较住院死亡率并进行多因素分析,zdx,23%,25%,31%,初始ScvO2与死亡率,(81/351),(56/223),(14/45),总 结, ScvO2与SvO2 相关性较好，动态监测可反映机体的全身氧代谢状况 ScvO2可作为重症患者病情评估、预后判断的有效参考指标 ScvO2可用于重症患者的治疗指导 ScvO2存在其局限性，不能替代医师的临床综合判断,乳酸和ScvO2,Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical tria 目的：比较分别以乳酸清除率和ScvO2为复苏目标的治疗预后 结果：两组住院死亡率无统计学差异 结论：以乳酸为复苏目标的治疗策略和同ScvO2样有效 Alan E, et al .JAMA, 2010,303(8):739-746,动静脉二氧化碳分压差（ Pcv-aC02 ）,Pcv-aC02：动脉血二氧化碳分压与中心静脉二氧化碳分压的差值,PcvC02,PaC02,Pcv-aC02 =PcvC02-PaC02,CO2的影响因素,静脉血CO2含量 组织产生CO2量 完成CO2清除的组织灌注,二氧化碳在血中的含量及运输形式,物理溶解 碳酸氢盐 与蛋白结合形成氨甲酰化合物,P(v-a)CO2,CO2在组织的产生量(VCO2)=CO2在肺的清除量 正常情况下CO2的产生量（VCO2）和全身组织的氧耗量（VO2）是直接相关的。,VCO2=CO X(CvCO2- CaCO2),VCO2=CO X K X(PvC02 - PaC02),Pv-aC02=VC02 X K/CO,PCO2与CCO2呈线性关。Pv-aC02与VCO2呈正比，与CO呈反比。Pv-aCO2与CO直线性相关,P（v-a）CO2的临床意义,无组织缺氧的情况下 正常的P(v-a)CO2提示心输出量正常或升高 升高的P(v-a)CO2提示心输出量降低,P(v-a)CO2指标反映了循环血流量清除外周组织产生的CO2的能力，可作为直接反映流量的指标,P（v-a）CO2的临床意义,在组织缺氧的情况下P(v-a)CO2 可能正常（6mmHg），此时提示需要提高心输出量,单纯P(v-a)CO2 -是流量指标，而不提示组织是否缺氧,组织缺氧时P（v-a）CO2的变化,组织缺氧,K值升高,CO2产生减少,P(v-a)CO2 = KVCO2 / CO,心输出量（CO)正常或升高,CO2清除率升高,（ ） 或=,P(v-a)CO2的绝对值不一定代表组织缺氧,影响VCO2的因素,氧耗降低（或增高），组织产生的CO2 （或）,组织缺氧,有氧呼吸减少， 产生的CO2减少,无氧呼吸增多， 产生的CO2增多,CO2 ,P(cv-a)CO2 or ?,组织缺氧时P(v-a)CO2的变化是不恒定的，取决于CO的改变,Pcv-aCO2评估septic shock患者组织灌注水平,VAllee等研究提示，高Pcv-aCO2组患者心指数，6小时乳酸清除率显著降低 Intensive Care Med,2008,34:2218-2225,P(v-a)CO2与组织缺氧,P(v-a)CO2=VCO2 X K /CO,VCO2 = R VO2,VO2=CO C(a-v) O2,P(v-a)CO2/C(a-v)O2 =VCO2/VO2,P(v-a)CO2 增加可以反映无氧代谢 增加，即组织缺氧,Pcv-aCO2和P(v-a)CO2,CJ等学者，同时从动脉、肺动脉、中心静脉取血做血气分析，比较了Pcv-aCO2和P(v-a)CO2；并研究了两者与CI的相互关系，结果显示两者与CI的相关系数分别是0.598与0.571，说明两者有很好的相关性。,动静脉血二氧化碳分压差评价感染性休克患者疾病严重程度与预后,目的 探讨动静脉血二氧化碳分压差P(cv-a)CO2判断感染性休克患者疾病严重程度与预后的价值 方法 选取感染性休克患者45例，依据基线时P(cv-a)CO2水平将患者分为高P(cv-a)CO2组（ 6 mm Hg ）与低P(cv-a)CO2组（ 0.05）。 结论 P(cv-a)CO2是判断感染性休克患者组织灌注与疾病严重程度的具有重要意义的临床指标。 中华内科杂志 , 2012 , 51 (6) :437-440,静动脉二氧化碳分压差联合上腔静脉血氧饱和度指导休克患者复苏 ,方法 93例