（医学课件）经皮肾镜碎石取石.pptx

经皮肾镜取石术的护理配合,1,内容提要,概 述,应用解剖,手术步骤,巡回护士配合要点,仪器的使用管理,2,概述,经皮肾镜取石术 经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个重要组成部分，是现代治疗上尿路结石的主要方法之一，彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜取石术（PCNL)、输尿管镜碎石术（URSL)、及体外冲击波碎石术（ESWL）等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。,3,历史 1955年Goodwin和Casey通过经皮穿刺肾造瘘治疗梗阻性肾积水，实际上是最早的经皮手术治疗方法。1981年Wickham将经皮穿刺取石术命名为经皮肾镜取石术（PCNL)。 我国于1984年开始引进这种技术。1992年吴开俊报道了“微造瘘经皮肾镜取石术”，在世界范围内属于较早的一例报道。,概述,4,概述,钬激光 原理：以稀有金属为激发介质的新型固态脉冲式外科手术激光，能通过软光纤传输，因而可以通过内窥镜进入体腔内对病灶进行治疗，钬激光波长2.1微米，恰好处在水的吸收峰上，激光能量被结石和组织中的水高效吸收，能彻底解决泌尿系统结石、狭窄、息肉、肿瘤等常见疾病。 优点：钬激光光纤细小，便于进行精细的腔内操作， 适用于各种腔内手术。有良好的碎石功能。具有安全、高效、适用范围广创伤小等独特的优点。,5,概述,单导管超声碎石 原理：超声碎石是利用电能转变成声波，声波在超声转换器内产生机械震动能，通过超声电极传递到超声探杆上，使其顶端发生纵向振动，当与坚硬的结石接触时产生碎石效应，但对柔软的组织并不造成损伤。 优点：超声探杆为中空探杆,口径很粗，灌洗液和结石屑可通过中空的探杆吸出，因此视野清晰，不易残留结石屑。,6,概述,适应征： 1）所有需要开放手术干预的肾结石； 2）输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径2cm的大结石； 3）因息肉包裹及输尿管迂曲，ESWL无效的结石； 4）特殊型的肾结石；,7,概述,术前相关检查： 1.常规手术前检查：血生化、血常规、凝血功能、输血前常规、大小便常规、心电图、胸片等； 2.特殊检查： KUB和IVP，B超、CT；,8,应用解剖,肾脏的结构 皮质 肾实质 髓质 肾脏 肾 盂,9,应用解剖,肾脏的位置,10,应用解剖,肾脏的毗邻,肝脏,十二指肠,结肠肝曲,脾脏,胰尾,结肠脾曲,11,应用解剖,肾脏的血管,12,手术步骤,器械与仪器的准备 电视摄像系统：显示器，摄像机，冷光源 加压冲洗泵：保持视野清晰，冲出碎石。 碎石设备：单导管超声碎石机、钬激光碎石机 穿刺引导设备：B超,13,手术步骤,手术用品准备 1、特殊用物 30膀胱镜、膀胱镜镜鞘、经皮肾镜（立讯镜）、输尿管镜、输尿管异物钳、进水管、经皮肾穿刺针、筋膜扩张器、钩状导丝、斑马导丝、超声碎石手柄、钢性探针、扳手、钬激光光纤。,14,手术步骤,2、一般物品： （1）敷料：剖腹包，手术衣，辅助包。 （2）一次性物品：关节镜保护套3个，石 蜡油1包，脑科保护膜1个，输尿管导管F5、 F6各1根，双J管F5、F6各1根，F18双腔硅胶 尿管1根，带芯剥皮鞘F16、F18、F22各1个， 肾造瘘管（F20、F16）1根，引流袋2个，11 号尖刀1个，妇科套针1个，4号丝线1包，5ml 注射器2个、20ml注射器1个，3000生理盐水 按需准备。,15,手术步骤,2、一般物品： （3）体位用物：截石位用具一套，侧卧位（俯卧位）用具一套。,16,3、仪器的安置： 各种仪器根据使用需要安置于适当位置：B超机、电视摄像系统、在手术床的一侧（如患者是左肾结石，则放置在床的左侧），加压灌注泵、碎石机放在床的另一侧。,手术步骤,17,手术步骤,输尿管镜 输尿管异物钳,18,手术步骤,超声碎石手柄（输尿管） 经皮肾手柄,19,手术步骤,膀胱镜 插管器,20,手术步骤,经皮肾镜,21,手术步骤,肾穿刺针 T型把手撕开鞘,22,手术步骤,钩状导丝 斑马导丝双极管,23,手术步骤,肾造瘘管 泌尿耗材,24,手术步骤,钬激光 加压灌注泵,25,手术步骤,输尿管镜置管： 通过膀胱镜或输尿管镜在患侧输尿管内插入F5输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改侧卧位或俯卧位。,26,手术步骤,B超定位穿刺 通过B超定位，在腋后线 到肩胛线之间肋缘下或十一肋 间隙，穿刺方向朝向结石或准 确进入肾盏，30-60，放入 钩状导丝。,27,手术步骤,扩张器扩张 沿导丝扩张，F8开始， 每次增加2号，保持每次扩 张深度相同，同时注意保 持导丝的深度与位置不变。,28,手术步骤,碎石、取石 通过经皮肾镜找到结石，用超声碎石探针抵住结石，脚控开关超声碎石，边碎边吸引，将结石吸出。或用钬激光，调至合适的功率将结石击碎。通过加压灌注泵的压力使小结石通 过穿刺鞘被冲出体外。,29,手术步骤,放置双J管 术后放置双J管，一般 选择 F4.8或F5号双J管。,30,手术步骤,放置肾造瘘管 术后短期放置造瘘管， 可使患者更安全。如果 术后感染或发现残余结 石，造瘘管有利于充分 引流。,31,巡回护士配合要点,术中注意要点： 1.掌握患者的一般情况以及影像学资料，病人入室后挂好影像学资料，了解手术方式。 2.做好用物准备及仪器设备性能的检查。 3.认真核对患者信息，做好三方核查。 4.协助医生摆放手术体位，采取预防措施避免压疮的发生及神经的损伤。 5.注意术中患者的保暖，预防低体温的发生。 6.术中观察患者的生命体征变化，及出血情况。 7.术后注意患者的安全转运。,32,巡回护士配合要点,术中关注要点： 1.病人先截石卧位后侧卧位，备好所需体位架 。 2.提前与医生沟通好需要使用的仪器，B超机，钬激光，单导管。 3.病人如果肾积水少或无肾积水，输尿管导管用的盐水挂高，用F6输尿管导管。 4.术中的仪器摆放合理，注意保证冲洗盐水不要中断，及时更换集水桶。 5.肾穿刺成功，进经皮肾镜后，打开集尿袋，放置在桶内。 6.放置双J管时拔除输尿管导管 。 7.妥善固定肾造瘘管，如有出血，使用止血剂。 8.将收集到的结石妥善保管，交予患者家属。,33,体位摆放的注意要点,膀胱截石位： 1.输液的上肢外展90； 2.双腿放在腿架上，两腿间夹角为 60-90，腿架高度为病人大腿 长度的2/3； 3. 放平双腿时，应分开放下，避免 回心血量锐减。,34,体位摆放的注意要点,侧卧位： 1.病人侧卧90，患侧朝上，对准 腰桥。 2.两手臂伸展固定，头部垫一头圈 或枕头，腋下垫一长半圆形琼脂垫 3. 两侧用固定架固定，下腿屈曲， 上腿伸直，两腿间用软枕相隔，膝部、用约束带固定。,35,体位摆放的注意要点,俯卧位： 1.在摆放俯卧位前应给患者受压 部位贴上减压贴； 2.眼部贴敷贴，保护角膜； 3.翻动体位时维持脊柱水平位； 4.摆好体位后，注意观察乳腺或 生殖器有无受压； 5.检查各管道是否移位。,36,低体温的原因及预防措施,术中低体温的原因： 1.麻醉因素； 2.“冷稀释”作用； 3.手术区皮肤裸露与消毒； 4.手术单被浸湿； 5.低温环境； 6.医务人员保温意识淡泊；,37,低体温的原因及预防措施,术中低体温预防措施： 1.保持适宜的环境温度24 ； 2.控制手术时间，减少冲洗液的吸收； 3.冲洗液及输液