（医学课件）病毒性肝炎的实验室检查.pptx

病毒性肝炎的实验室检查,1,患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。 查病原学检查：抗-HAV IgG（+），乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+） 肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，TBil 178.8mol/L，DBil 153.2mol/L，IBil 25.6mol/L。一周后复查生化常规： ALT 238u/L，AST 147u/L，TBil 305.4mol/L，DBil 287.8mol/L，IBil 17.6mol/L Glu 2.3mol/L，胆碱酯酶2378U/L 总胆固醇1.05mmol/L。 PT 23.2s PTA 32.4% 提问：1、患者根据病原学分型考虑为哪一类型肝炎？ 2、根据实验室检查是否达到肝衰竭诊断标准？,2,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查 肝功能检查 凝血功能 其他生化指标,血、尿常规 肝纤维化指标 影像学检查 肝组织病理检查,3,病原学检查,一、甲型肝炎 抗-HAV IgM 存在于起病后的个月内 抗-HAV IgG 可存在于感染后多年（保护性抗体） 如近期4倍效价升高也可提示近期感染 用RIA法或免疫电镜 可从粪便中检出颗粒 抗-HAV IgM（+）提示感染甲肝,4,二、乙型肝炎 血清免疫学标记物 与抗 阳性表明存在现症HBV感染 抗阳性表示预防接种过或过去感染产生了对HBV的保护性免疫 抗阴性 说明对HBV易感染，需要注射疫苗 与抗 阳性 HBV活动性复制、传染性强、易转为慢性 抗阳性 HBV低复制，HBVDNA可能已和宿主DNA整合，或出现了前C区突变 与抗 阳性 意义同HBsAg 血液中检测不到 抗阳性 高滴度抗IgM阳性提示HBV有活动性复制 低滴度抗IgM阳性有假阳性可能 高滴度抗IgG阳性提示现症感染 低滴度抗IgG阳性提示过去感染 乙肝两对半,5,乙肝两对半结果分析,6,分子生物学标记 阳性表明有活动性复制 HBVDNA定量检测有助于评估抗病毒治疗效果,7,三、丙型肝炎 血清免疫学标记 抗 是传染性标志而不是保护性抗体 抗 存在于急性期或慢性HCV感染活动性复制期 分子生物学标记 阳性 是病毒活动性复制和传染性的标志 定量检测 用于抗病毒疗效的评估 抗-HCV（+） 提示感染丙肝,8,四、丁型肝炎 血清免疫学标记 V-急性感染的证据（21天后呈阴性） 抗V-慢性感染（此时HDVAg（-） IgM（+）提示现症感染 IgG（+）高滴度提示感染持续存在 低滴度提示感染静止或终止 分子生物学标记 HDV RNA 诊断最直接的证据,9,五、戊型肝炎 血清免疫学标记 抗 抗 以上两项标记物均可作为HEV近期感染的标志，但检测抗-HEV IgG则应结合临床 分子生物学标记： 法 检测粪便中 用免疫荧光或免疫电镜 检测粪便中 ,10,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查 肝功能检查 凝血功能 其他生化指标,血、尿常规 肝纤维化指标 影像学检查 肝组织病理检查,11,肝功能检查,一、血清酶测定 1、丙氨酸转氨酶（ALT）-目前临床上反映肝细胞功能的最常用的指标。【参考范围 0-40U/L】 2、天冬氨酸转氨酶（AST）-心肌含量最高，其次为肝脏，在线粒体中存在。 【参考范围 0-40U/L】 正常血清中ALT与AST的含量很低，肝细胞受损时，膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，使血清ALT与AST活性升高（酒精性肝病直接攻击线粒体，可导致AST升高） 在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST 在重度肝细胞损伤时，线粒体中AST释放，AST升高明显,12,3、谷氨酰转肽酶（-GTT）：肝炎和肝癌患者可显著升高 4、碱性磷酸酶（ALP或AKP）：肝炎可升高 在自身免疫性肝病、酒精性或药物性肝损害中，-GTT和AKP可显著升高（胆管炎、阻塞更明显） 5、胆碱酯酶：由肝细胞合成，肝脏损伤时可下降。【参考范围：儿童和成人男性、女性（40岁以上）541032000U/L；女性（1639岁）430011500U/L。】 值越低，肝脏损害越重 6、乳酸脱氢酶（LDH）：肝病时可显著升高。（需鉴别肌病）,13,二、血清蛋白 90以上的血清总蛋白【参考值 60-80g/L】和全部白蛋白【 参考值40-55g/L 】由肝脏合成，两者是反映肝脏功能的重要指标。 慢性肝炎中度以上，肝硬化、重症肝炎时出现白蛋白下降，球蛋白升高，白/球（A/G)比例【参考值1.5-2.5 】下降甚至倒置。 白蛋白的半衰期约21天，肝损害前期血清蛋白可在正常范围，前白蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约2天)，比白蛋白更能早期反映肝细胞损害,14,三、胆红素,胆红素肝肠循环,15,胆红素升高的鉴别,肝细胞性黄疸中，直接胆红素与间接胆红素均升高。 淤胆性肝炎中，可以直接胆红素升高为主。（与阻黄鉴别看ALT）,16,重症肝炎中，肝细胞大面积坏死，ALT及AST释放开始呈下降趋势，胆红素持续升高胆酶分离（总胆红素升高每天17.1mol/L）,17,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查 肝功能检查 凝血功能 其他生化指标,血、尿常规 肝纤维化指标 影像学检查 肝组织病理检查,18,凝血功能,凝血酶原时间（PT）的测定 PT主要由肝脏合成的凝血因子I、的水平决定， 肝脏损害时PT明显延长【参考范围： 1115秒】 急性肝炎PT异常率为10%15%，慢性肝炎为15%51%，肝硬化为71%，重型肝炎为90%,19,凝血功能,凝血酶原活动度（PTA） 肝损害中，PTA下降。 在2000年病毒性肝炎诊断标准中，PTA是病毒性肝炎患者临床分期的指标之一。 慢性病毒性肝炎患者轻度PTA70%、中度70%60%、重度60%40%； 重型肝炎PTA40%。,20,凝血功能,活化部分凝血活酶时间测定(APTT) 严重肝病时，因子、X、合成减少，致使APTT延长 凝血酶凝固时间(TT)测定 肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时， TT是一个常用的检测手段,21,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查 肝功能检查 凝血功能 其他生化指标,血、尿常规 肝纤维化指标 影像学检查 肝组织病理检查,22,一、血氨测定 来源： 1、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基 2、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨,23,氨对CNS有高度毒性。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，若80以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在CNS积聚，引起肝性脑病,24,二、甲胎蛋白（AFP） 升高可见： 1、肝癌：大于400g/L，超过4周，大于200g/L，超过8周。（早期筛选及诊断肝细胞性肝癌的常规方法） 2、急性肝功能损伤：因肝炎活动和肝细胞修复，可有不同程度升高，与肝功能恢复呈同比例下降。 急性重症肝炎AFP升高时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。 3、妊娠期：可有不同程度升高，妊娠结束下降。,25,三、血浆胆固醇 60%-80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝功能严重损害，胆固醇下降。【参考范围： 3-5.2mmol/L】 胆固醇越低，预后越险恶 四、血糖 肝脏为胰岛素及胰高血糖素作用的靶器官。 重症肝炎，血糖下降。（肝糖元分解下降） 肝硬化患者，可出现肝源性糖尿病。(肝糖元贮存下降）,26,血糖升高,血糖降低,胰岛素,胰高血糖素,肝细胞(肝糖原）,肝糖原分解,肝糖原贮存,27,肝衰竭的实验室检查： 1、ALT及AST下降，胆红素升高（胆酶分离） 总胆红素升高每天17.1mol/L 2、胆碱酯酶下降 3、血糖下降 4、血浆胆固醇下降 5、PT明显延长，PTA40%。,28,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查 肝功能检查 凝血功能 其他生化指标,血、尿常规 肝纤维化指标 影像学检查 肝组织病理检查,29,血常规（基本正常） 急性肝炎初期：WBC正常或略高 黄疸期：WBC正常或略低，偶可见异型淋巴细胞 重症肝炎：WBC可升高，Hb下降 肝硬化伴脾亢：WBC、RBC、PLT下降明显 尿常规 梗阻性黄疸：尿胆红素为主 溶血性黄疸：尿胆原为主 肝细胞性黄疸：尿胆原及尿胆红素均阳性,30,黄疸的鉴别诊断,31,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查 肝功能检查 凝血功能 其他生化指标,血、尿常规 肝纤维化指标 影像学检查 肝组织病理检查,32,肝脏纤维化指标,型前胶原（PC ）：反映肝内型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致，与血清球蛋白水平明显相关 型胶原（ -C）：反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤早期标志之一 层粘连蛋白（LN）：为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关 透明质酸酶（HA）:由间质细胞合成，可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损的状况,33,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查 肝功能检查 凝血功能 其他生化指标,血、尿常规 肝纤维化指标 影像学检查 肝组织病理检查,34,影像学检查,B超：有助于鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝及肝内占位。 对肝硬化的诊断尤为重要。 （肝脏形状、脾大、门静脉及脾静脉增宽） CT及MRI：价值基本同于B超，应用增强剂时鉴别肝占位性质。,35,病毒性肝炎的实验室检查,病原学检查 肝功能检查 凝血功能 其他生化指标,血、尿常规 肝纤维化指标 影像学检查 肝组织病理检查,36,慢性肝炎炎症活动度（G）分级标准,37,慢性肝炎纤维化程度（S）分期标准,38,在乙肝抗病毒治疗的过程中，如果患者HBV-DNA定量升高，ALT升高G2S2，则考虑给予抗病毒治疗。,39,患者，男，45岁，以“眼黄、尿黄2周”入院。 查病原学检查：抗-HAV IgG（+），乙肝两对半：HBsAg（-），HBsAb（+），HBeAg（-），HBeAb（+），HBcAb（+），抗-HEV IgM（+） 肝功能：ALT 1523u/L，AST 1057u/L，TBil 178.8mol/L，DBil 153.2mol/L，IBil 25.6mol/L。一周后复查生化常规： ALT 238u/L，AST 147u/L，TBil 305.4mol/L，DBil 287.8mol/L，IBil 17.6mol/L Glu 2.3mol/L，胆碱酯酶2378U/L 总胆