（医学课件）卫气营血辨证.ppt

温病的辨证,1,概述,温病辨证除了有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理论体系的核心。,2,【教学目的 】 1.掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理和主要证候。 2.熟悉并逐渐掌握温病辨证的临床运用。,3,卫气营血辨证与三焦辨证的临床意义,1、用以辨别病变浅深层次及病变部位。 2、确定证候类型及病变性质及其相互传变。 3、为确立正确的治法提供依据。,4,一、卫气营血辨证,叶天士首创了卫气营血辨证理论和方法。 他依据温病病机演变的规律性变化，病程发展的阶段特点，结合内经及前辈医家的论述，将卫气营血相关内容引申发挥，形成了独特的卫气营血辨证学说。,5,卫气营血辨证的临床意义,确定病邪的浅深：“卫之后方言气，营之后方言血”。卫、气属阳，较浅；营、血属阴，较深。 确定病变的轻重：层次越深，病情越重。 确立发病类型：病初以卫分证为主者，属新感温病。病初以里热证为主者，属伏气温病。 确定治疗原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”,6,叶天士创立卫气营血辨证之前，已有关于卫气营血的论述。 黄帝内经最早认为营卫气血是水谷化生的精微物质： 如素问 痹论：“荣者，水谷之精气也。” 灵枢营卫生会：“清者为营，浊者为卫” 灵枢决气：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”,（1）卫气营血辨证的创立,7,难经三十二难：“心者血，肺者气。血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。” 伤寒论54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。 ” 元罗天益卫生宝鉴：“气分热，柴胡饮子、白虎汤；血分热，桃仁承气汤、清凉四顺饮子。”,8,明末吴有性： “凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑。气属阳而轻清，血属阴而重浊。是以邪在气分则易疏透，邪在血分，恒多胶滞。故阳主速而阴主迟，所以从战汗者，可使顿解；从发斑者，当图渐愈。” 叶天士受其启示：“其邪始终在气分流连者，可冀战汗透邪，而邪陷血分，急急透斑为要。”,9,（2）卫气营血的化生及功能,卫气营血是由水谷化生，维持人体生命活动的精微物质，其分布、化生有表里或先后的不同。 卫气为无形之质，行于脉外，分布层次表浅； 营血为有形精微，行于脉中，分布层次较深。 卫、气、营、血的关系：其气浮于表者为卫，营之注脉化赤者为血。,10,卫分布于肌表。“卫在脉外”，“卫行于皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。” 气充养全身。“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。” 气之轻浮于肌表者即为卫。“其浮气之不循经者为卫气。” 可见，卫、气本质相同，只是分布层次不同而已。,11,营循行脉中，贯注五脏六腑，“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循环上下，贯五脏，络六腑也。” 血为营之奉心化赤而成，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数。”,12,卫,气,营,血,最浅,较深,更深,最深,卫气营血层次示意图：,卫气营血表里层次差别，可引申说明温病病变层次、 阶段以及病情的轻重程度。,13,水谷精微,卫气脉外 营血脉内,卫循皮肤之中，分肉之间最浅 气熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉较深 营和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也更深 血营气者，泌其津液，注之于脉，化以为赤最深,卫气营血分布与生化示意图：,14,卫气营血功能各不相同,卫的作用是捍卫肌表。 “卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。 “卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。” 卫气使肌表固密，外邪不易入侵。“阳者，卫外而为固也。” 总之,对内防止阴津外泄，对外抗御邪气入侵。,15,气是脏腑生理活动及整体防御功能的体现。 凡外邪入侵，气必聚集病所，与病邪作斗争。 “虚邪之入于身也深，有所结，气归之。”病邪结于某处，气必趋达病变部位，以祛邪外出。,16,营血的功能是营养机体。 灵枢营气：“经专者，行于经隧，常营无已，终而复始。” 难经：“血主濡之” 。 （濡养） 灵枢营卫生会：血是奉养人体最精华的物质，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”,17,总结：,卫主卫外，气主整体防御，营主调和五脏，洒陈六腑，化生血液，血主营养五脏六腑、四肢百骸。 卫气的功能主要是防御机体，使不受外邪侵袭；营血的作用主要是营养机体。,18,卫分证 属表 气分证 气分证较浅 营分证 属里 营分证较深 血分证 血分证更深,（3）卫气营血的病理与证候,卫气分功能失调为主 营血分实质损害为主,19,卫受邪郁恶寒 邪正相争发热、口微渴 邪郁气机 邪正剧争 发热，但恶热，不恶寒，口渴，苔黄 里热蒸迫 营热扰心心烦，时有谵语 营热窜络斑疹隐隐 营热蒸腾口干反不甚渴饮，舌绛 热灼营阴身热夜甚，脉细数 血热扰心燥扰不安，神昏谵妄 迫血妄行多部位急性出血 血热炽盛身体灼热，舌深绛 阴血耗损脉细数,卫 气 营 血,卫气营血病机示意图：,20,1、卫分证,卫分证是温邪初袭人体，引起卫气卫外功能失调的一类证候类型 属于外感病表证的范畴。,21,（1）卫分证的主要症状,卫分证的主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。 不同性质的温邪入侵卫分所产生的临床症状各具特点。 卫分风热证： 卫分燥热证： 卫分湿热证：,22,卫分风热证（风热犯卫）： 证见：发热，微恶风寒，鼻塞，流涕，咽痛或乳蛾红肿， 头痛， 咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数等。 其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为卫分风热证的辨证要点。,23,卫分燥热证（燥热犯卫）： 其病理特征是燥热伤卫，津液被耗。 证见：发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，鼻、咽干燥，口渴，舌红，苔薄白欠润，脉浮数等。 其中以咳嗽少痰，或干咳无痰，鼻咽干燥为卫分燥热证的辨证要点。,24,卫分湿热证（湿热犯卫）： 病理特征是湿热阻遏卫气，脾胃气机失调。 证见：恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。 其中以身热不扬，头身困重，苔白腻为卫分湿热证的辨证要点。,25,暑热病邪一般径犯阳明，不从表伤，故少见卫分表证。,26,（2）卫分证的辨证要点：,确定病邪在卫分的主要依据是发热与恶寒并见，一般是发热重，恶寒轻。 口渴与否，是判断卫分证寒热属性的重要症状之一。口渴，说明所感为温邪； 因此，将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。 此外，脉浮数说明病属热而非寒，病位在表而不在里。,27,（3）卫分证的主要病机变化：,温 邪 初 袭 卫 表,温邪 对人 体的 作用,卫受邪郁，肌肤失于温煦恶寒 邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失司无汗或少汗 温邪袭表，阳热上扰清空头痛 肺经郁热，清肃失司咳嗽 温邪伤津口渴,卫气 的抗 邪反 应,正气抗邪，邪正相争发热 温邪抑郁卫阳恶寒,温邪属性为阳热之邪，故恶寒较轻而短暂,28,总之，卫分证的病理特点是： 温邪袭表，肺卫失宣； 卫受邪郁 + 肺气失宣,正气抗邪，邪正相争,29,（4）卫分证的转归：,邪自表解：若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪受到顿挫，可以从表外解。 自卫传气：若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可从卫分传入气分。 自卫内陷心营：如患者心阴素虚，温邪可由卫分不经气分而径传心营(血)，出现重险证候。,一般病变较轻 持续时间较短,30,（5）卫分证的治疗原则：,卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄肺卫为法，辛凉透表为治。 叶天士说：“在卫汗之可也”，即是此意。,31,卫分证的治疗应注意以下几个问题： 应辨清卫分证的临床类型，区分病邪性质，采用不同的解表法。 慎用发散风寒之辛温解表剂。 不宜早用、过用苦寒直折、清泄里热之品。 温病气分证一般较短暂，故汗法应适可而止。,32,2、气分证,气分证是温邪入里，以整体气机受郁，邪正剧争，里热蒸迫为特点的证候类型。 气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营(血)分，皆属气分范围。 病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。,33,（1）气分证的主要症状：,由于病变部位不同，其证候表现也各有区别，其中以热盛阳明常见。 主要症状:壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌红苔黄燥，脉洪大等。 其他病变部位的临床证候，将在后面叙述。,34,（2）气分证的辨证要点：,既无发热恶寒的表证，又无斑疹、舌绛等营（血）分症状。 以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。 风热病邪、暑热病邪、燥热病邪传入气分，病机变化和临床表现基本相似。,35,湿热病邪（包括暑湿）深入气分，病机变化较复杂，临床症状特殊。其流连气分，涉及脾、膜原、胆腑、肠腑等病变部位。 气分湿热的基本表现：发热、脘腹痞满、苔腻等。判断气分是否湿热内阻的标志 湿重热轻，热为湿遏身热不扬；苔白腻； 热重湿轻，湿热交蒸身热汗出，热虽盛而不为汗衰；苔黄腻或黄浊。 湿热证提纲症：“始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”,36,（3）气分证的形成途径：,温邪自卫分传入：即卫分温邪不解传入气分。 温邪径犯气分：例如暑热病邪径犯阳明，湿热病邪直入中道等； 气分伏热外发：如某些伏邪温病，伏邪始从气分发出； 营分邪热转出气分。,37,（4）气分证的病机,气分证的主要病机变化：整体的气机受郁，正气奋起抗邪，邪正剧争，热炽津伤。 阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强 邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫全身壮热。,38,温邪在里不在表仅有发热而不伴恶寒 里热亢盛，蒸腾，逼津外泄汗多 热炽津伤口渴喜凉饮 热盛于里舌苔由白转黄 里热沸腾脉洪大有力,但发热，不恶寒，口渴，苔黄为气分证的辨证要点。,39,总之，气分阶段，是热邪亢盛，正气抗邪有力，邪正剧争阶段。 其病理特点为：里热亢盛，津液受伤。 主要病机：阳明热炽津伤。,阳明热炽发热，不恶寒，苔黄 + 津伤口渴,40,（5）气分证的转归:,邪解气分： 邪陷营血：,正气抗邪有力 治疗及时恰当,正气抗邪不利 失治、误治,41,（6）气分证的临床类型：,各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。,42,气分证的临床类型较多，最常见的有：, 邪热壅肺： 常见症状有：身热，汗出，口渴，咳喘，或胸痛，苔黄，脉滑数； 以身热，口渴，咳喘，苔黄为辨证要点。,43,阳明热炽（热盛阳明证）： 壮热，不恶寒反恶热，多汗或大汗，口渴甚或大渴饮冷，脉洪数或洪大等。 薛生白说：“热渴自汗，阳明之热也”。此可作为辨证要点。,44,热结肠道： 日晡潮热，便秘或稀水旁流，臭秽异常，或腹胀满疼痛拒按，烦躁不安，甚或谵语，舌苔黄厚干燥或灰黑起刺，脉沉有力。 以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力为辨证要点。,45,热郁胸膈： 身热，心烦懊恼，坐卧不安，不眠，苔微黄，脉数。 以身热，心烦懊恼为辨证要点。 热扰胸膈： 发热不退，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，口渴，便秘，苔黄，脉滑数。 以发热，胸膈灼热如焚，口渴，苔黄为辨证要点。,46,热郁胆腑： 身热口苦，干呕心烦，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数等。 以身热口苦，干呕心烦为辨证要点。 湿热困脾： 发热，脘腹痞满，苔腻。,47,其发热的类型随湿热偏盛程度而异： 湿偏盛者:热为湿遏而多表现为身热不扬； 热偏盛者:因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。 脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现； 苔腻为湿热征象。 湿热初入气分，湿邪偏盛者多为白腻苔； 湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为黄腻苔或黄浊苔。,48,（7）气分证的治疗原则：,邪入气分，热炽津伤 清气逐邪，泄热保津 清气的基础上，配合宣肺，清胃，攻下，解毒，祛湿等。,49,3、营分证,（1）概念： 温邪深入营分，以实质损害为主。 以营阴耗伤（热灼营阴），心神受扰为主要病机变化及证候特点。,50,（2）主要证候：,临床主症：身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。 其中以身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛为辨证要点。,51,即诊断营分证须要具备的三大特征：,特征性的热型身热夜甚，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不恶寒，而是身灼热夜间更甚。 有不同程度的神志变化，轻则心烦不寐，重则时有谵语。 舌红绛，一般无苔垢。正如叶天士所说：“其热传营，舌色必绛。”舌质红绛是营分证的特异变化，是判断温邪传入营分的重要标志。,52,但是，营分病变在现代中西医结合治疗中，如抗感染，或因失水或电解质紊乱被纠正，其邪热虽在营分，而舌质并不红绛，故应注意结合现代临床实际加以鉴别。,53,（3）营分证的形成:,气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火，而传入营分； 肺卫之邪径陷营分； 伏邪自营分发出； 温邪直入心营，而不经卫气分。,54,（4）营分证的病理：,营阴具有滋润、营养脏腑组织，平衡阴阳，增强人体抵抗力等功能，是人体重要的营养物质。 而营气又通于心，为心所主，故当温邪进入营分后，则营为热伤，阴液被耗而见营分证。,55,营分证的主要病机:,营分热盛，扰及心神不同程度的神志异常，如心神不安，夜甚不寐，或时有谵语 营热窜络斑疹隐隐 营热蒸腾口干反不甚渴饮，舌质红绛 热灼营阴身热夜甚，脉细数,营热阴伤，扰神窜络,56,（5）营分证的转归：,营分邪热转出气分 营分邪热深入血分 营热内陷手足厥阴,主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。 因营气通于心，所以营热可进一步发展而形成热闭心包证，出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出现痉厥。,57,（6）营分证的临床类型：,临床类型以热灼营阴和热闭心包为主。 这两证的区别主要取决于邪热是否侵犯心包及侵犯的程度。 只有营热而无神志变化或神志变化轻微者 营热证（热灼营阴证）； 神志变化明显或严重者热闭心包证。,58,热灼营阴： 身热夜甚，口不渴或，口不甚渴，或口干不喜饮，烦躁不安，斑疹隐隐，舌质红绛等。 热闭心包： 除了具有较重的热灼营阴见症外，主要表现在神志的改变上，出现神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥。,59,（）营分证的治疗原则：,以清营透热为主。 清营的药物 适当配用辛透气机的药物 清泄营分邪热 使热邪外出从气分而解,“入营犹可透热转气”,配以养阴生津之品,热闭心包者 重点应清心开窍,60,4、血分证,（1）概念： 血分证是温邪深入血分，引起以血热亢盛、动血耗血为主要病理变化的一类证候。 温邪深入血分，病变已属极期，亦多昏、痉、厥、脱之变，病情较为危重。,61,（2）主要证候：,血分证病变部位主要在心、肝。 临床表现除血热炽盛症状明显外，还以耗血动血为其特征。 身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。 其中以斑疹密布、出血见症、神志异常及舌质深绛为辨证要点。,62,血分证与营分证的主要区别：,血分证有明显的“动血”症状，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分证仅有出血倾向，如营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显“动血”现象； 舌质由红绛转为深绛。 神志异常的加深加重。血分证以神志昏狂谵妄为主，而营分证多为心烦躁扰，或时有谵语。,63,因此，急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛为血分证的辨证要点。,64,血分证的形成： 营分邪热未解，营热羁留，病情进一步发展而深入血分； 卫分或气分的病邪未解而越期传入血分； 血分的伏热自发。,65,（3）血分证的主要病机变化:,血热迫血妄行多部位、多窍道（腔道）急性出血见症、斑疹 血热瘀滞瘀热互结，如何廉臣说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”表现为唇甲青紫、斑疹紫赤、舌色深绛等。 阴血耗伤脉细数 瘀热扰心“心藏脉，脉舍神”。出现躁扰不安、神昏谵语、如狂发狂等神志异常症状。,66,综上，血分证的病理特点是： 热盛迫血，瘀热胶结，心神受扰,67,（）血分证的转归：,邪热渐衰，正气渐复 正气不支，脏气衰竭 急性失血，气随血脱 血分热毒渐衰，肝肾阴伤,68,（）血分证的临床类型：,热盛迫血： 主要由血分热毒炽盛，迫血妄行所致。 主要症状：灼热躁扰，甚或昏狂谵妄，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹紫黑成块或成片，舌质深绛或紫绛。,69,气血两燔： 主要由热毒亢盛，充斥气血所致。 主要症状：壮热口渴，苔黄脉数，烦躁舌绛，发斑，吐衄便血等。 本型的特点是，既有气分证之表现，又有血分证的表现。,70,血热动风： 主要由血热炽盛，引动肝风之变。 主要症状：灼热神昏，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌绛或紫，脉弦数。或兼见斑疹、出血。 本证以肝风内动为主，同时可兼见神昏肢厥。,71,热瘀交结： 主要由热毒内陷血分，热瘀交结，阻于下焦而致。 主要症状：少腹坚满，按之疼痛，小便自利，神志如狂，或昏或乱，舌紫绛色暗或有瘀斑，脉沉实或涩等。,72,（）血分证的治疗原则：,病理特点：热盛迫血，血脉瘀滞 治疗原则：清热凉血，化瘀散血,“凉血散血”,73,卫气营血病机示意图：,74,（二）卫气营血的相互传变,（1）影响传变的因素: 感邪性质： 感邪多少： 体质因素： 治疗情况：,75,一是感受病邪的性质不同，传变方式有异。 如风热病邪在卫之邪易传入肺，再传至胃，但也可发生在卫之邪直接传入心包的“逆传”。 暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。 湿热病邪传变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥化火后亦可传入营血分。,76,二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响。 如温疫论中所说的“毒气所钟有厚薄”。感邪较重的，病情较重，传变也较迅速；感邪较轻，传变较少或较慢。,77,三是不同类型的体质，对传