（医学课件）出凝血基础理论.ppt

,出凝血基础理论,1,患 者,血栓,出血,疾病来自 血小板 凝血因子 纤溶,2,一种精细的平衡,Factors,Inhibitors*,Fibrinolysis,Coagulation,Fibrinolysis,Coagulation,Factors,Inhibitors*,存在抑制物* Pharamacologic (warfarin, heparin) Allo or Auto-antibodies to Factors,天然抑制物* Activated Protein C Protein S Anthrombin,出血,血栓,3,止凝血风险 一种连续统一体,因子水平下降 纤溶增强,因子水平增强 天然抑制物下降,因子 抑制物,Across the range of “Normal” there is a 30-fold increase in Thrombin generation,50% 150%,150% 50%, ,出血的风险,血栓的风险,“正常”,4,止 血,保持血液在血管内呈流动的状态并维持血液循环 目的是终止出血并仅针对受伤部位 参与成分 - 血小板 与一期止血有关 - 凝固系统 与二期止血有关 - 纤溶系统 - 感染 - 创伤复原过程,5,血小板,RBC,出血,黏附,聚集,凝固反应,初级血栓,二级血栓,纤维蛋白凝块,内皮层,血管内皮受损,止凝血的过程,6,止凝血的过程,凝血酶,黏附和聚集,纤维蛋白,止血块,血小板的黏附和聚集,0 min,10 min,5 min,二级止血,初级止血,凝固,7,止凝血的过程,8,一 期 止 血,9,初级止血,最先是由血管受损后引起血小板的的生理反应以阻止出血 机制 - 血小板经凝血酶刺激而活化 -血小板经 GPIb 和 von Willebrand 因子 (VWF)之间的交互作用黏附变形 - 血小板颗粒物质的释放以补充更多血小板到受损部位 -血小板的聚集在GPIIb/IIIa (aIIbb3) 和纤维蛋白原交互作用下以形成最初的栓子 引发二期止血 (凝固蛋白) 受药物的影响，血小板功能状况及血管壁状况的影响,10,一期止血的检测实验,出血时间 - Assesses all components of Virchows triad - 体内测试 直接在患者身上执行 - 使用替代的工具进行“体外”出血时间的检测 血小板聚集 - 检测血小板聚集的能力，通过体外添加不同的诱导剂 - 主要用于评价血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体的功能 Von Willebrand 因子 (VWF) 测试 - 测定VWF的数量和功能, 协同血小板在受损部位发挥黏附的作用 - 评价VWF 与血小板糖蛋白 Ib 受体交互作用的功能,11,二 期 止 血,12,二期止血,血液凝固过程 机制 - 凝固蛋白相继激活形成凝血酶 - 凝血酶使纤维蛋白原形成纤维蛋白 - 纤维蛋白加固在一级止血中形成的血小板栓子成为更稳固的 血栓块 (二级止血栓子) 防止受损部位进一步的血液流失,13,凝 血 因 子,Factor XII (FXII) Factor XI (FXI) Factor X (FX) Factor IX (FIX) Factor VIII (FVIII) Factor VII (FVII) Factor V (FV) Factor II (凝血酶原) 转化为凝血酶 (FIIa) Factor I (纤维蛋白原) 转化为纤维蛋白,activated FXII (FXIIa) activated FXI (FXIa) activated FX (FXa) activated FIX (FIXa) activated FVIII (FVIIIa) activated FVII (FVIIa) activated FV (FVa),14,凝 固 的 瀑 布 学 说,FXI,FIX,FVII,Fibrinogen,Fibrin,FXIa,FX,FXa,FII,Thrombin,FVa,FX,FXII,FXIIa,FIXa,TF = Tissue Factor Ca+ = Calcium ion PL = Phospholipid,15,“体内” v “体外” 凝固,生理 (“体内”) 凝固依赖于组织因子途径 - 目的是形成血栓 实验室 (“体外”) 凝固依赖于接触系统 - 经典的瀑布学说原理 通过一步步的生物化学反应使不具活性的酶原依次转化成具有 活性的酶 - 放大的过程 (以分钟计量的 Factor XII 产生大量的凝血酶) - 目的是形成凝固块,16,更新的二期止血,组织因子联合FVIIa 在创伤处启动凝固 少量形成的凝血酶激活血小板 凝血因子在血小板表面形成复合物 大量形成的凝血酶使纤维蛋白原转化成纤维蛋白 纤维蛋白加固了血小板栓子 (一期止血) 并使止凝血完成,17,止凝血发生的时间构成,血小板,凝血因子,纤溶蛋白,一期止血 血管立即收缩 在很短时间内血小板黏附（即时） 几分钟内血小板聚集,二期止血 几秒内凝血因子活化 几分钟内纤维蛋白形成,纤溶 纤溶蛋白立即发生激活 血栓的溶解需要几小时,18,出血: 平衡被打破,因子,抑制物*,纤溶,凝固,存在的抑制物* Pharamacologic (warfarin, heparin) Allo or Auto-antibodies to Factors,Thrombosis,19,血栓: 平衡被破坏,Fibrinolysis,Coagulation,Factors,Inhibitors*,Inhibitors* Activated Protein C Protein S Anthrombin,20,结 论,一期止血，血小板参与的过程，当血管受损时形成止血栓子 二期止血，凝血因子参与的过程，始于组织因子暴露 - 由 TF:FVIIa 复合物 (“外源途径”)激活FXa形成少量的凝血酶 - 同样的在活化的血小板表面经 FIXa 和 FVIIIa-为中间复合物激活FXa形成凝血酶 - 大量凝血酶的产生显示出血或血栓的危险,21,凝血实验室检查,22,实验室检查,外源途径,XII,组织因子,PT 外源 + 共同,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,内源途径,XI,IX,VIII,X,V,II,VII,APTT 内源 + 共同,途径,共同,23,样 本,血液收集于枸橼酸钠抗凝的试 管中 由于枸橼酸钠结合了钙使血液 保持流动，可用于检测凝固功 能。 将试管经过离心分离血浆层 (白细胞 & 血小板) 和红细胞,用于测试的血浆 - 血浆含有纤维蛋白原 - 血清不含有纤维蛋白原 血浆是“乏血小板的” 血小板层留在淡黄 色层里,淡黄色层,红细胞层,血浆,24,常用凝固测试,凝血酶原时间 (PT) 活化的部分凝血活酶时间 (APTT) 定量纤维蛋白原 (FIB) 凝血酶时间 (TT) 特殊凝血因子测试 - 基于 PT 的因子测试: FVII, FV, FX 和 FII - 基于 APTT 的因子测试:FXII, FXI, FIX 和 FVIII,25,凝血酶原时间 (PT),PT 试剂成分 凝血酶原 组织因子 (重组/人源或动物源性脑粉) 脂质 (源自血小板从血浆分离后的磷脂) CaCl2 用作再钙化，与枸橼酸钠螯合 因试剂中同时含磷脂和脱辅基蛋白而成为“完善的”试剂,凝固形成时间 12 秒,37 oC孵育 3 分钟,0.1 ml 凝血活酶 + Ca+,0.1 ml 血浆,外源途径,VII,组织因子,PT 外源 + 共同,X,V,II,Common,Fibrinogen,Fibrin Clot,Pathway,26,PT 测试,一步法: 凝固激活和重钙化同时发生 凝血活酶试剂 - 组织因子 TF (重组/人或动物脑粉) 启动凝固 - 脂质 (源自血小板除去血浆的磷脂) 提供凝血分子复合物反应必需的表面 - CaCl2 (再次加入钙离子与枸橼酸钠抗凝剂螯合) 蛋白与磷脂结合所必需的 - 肝素中和剂 (排除治疗用的肝素的影响或最小化) - 因同时含有磷脂和脱辅基蛋白 (TF)被称为“完善的” (相对于局部）凝血活酶试剂,27,PT的应用,临床应用 - 诊断: ( FVII 缺乏的初筛实验) - 治疗: 口服抗凝剂治疗监测 (OAC) (也指抗-vitamin K AVK 治疗) 实验应用 - 外源或组织因子途径 (Factor VII) - 共同途径 (Factors X, V, II 和 I 纤维蛋白原) - 3/4 vitamin K-依赖蛋白 (FVII, FX, FII) FIX 用 APTT 测定,28,国际标准化比率,“标准化” 用算数的方法降低PT试剂中的差异 (凝血活酶) 仅用于监测受长期抗凝剂治疗影响的患者，稳定口服抗凝 剂的使用 - 预防抗凝剂治疗不足下的再次血栓发生 - 预防抗凝剂治疗过量的出血并发症发生,INR =,患者 PT,正常平均 PT,ISI,29,PT延长的原因,缺乏或异常: - FVII (外源途径) - FV, FX, FII (prothrombin), 和 FI (纤维蛋白原) PT 和 APTT 同时延长 Vitamin K antagonists - PT 能敏感的检测到3/4的vitamin K-依赖的促凝蛋白减少: FVII, FX, 和 FII FIX 用 APTT 测定 - 抗凝剂的药学原理是使vitamin K- 依赖因子不能与钙离子结合从而降低血液 凝固性 肝脏疾病 - vitamin K-依赖蛋白合成的地方 - 香豆素 (warfarin) 和凝固蛋白清除的地方,30,活化的部分凝血活酶时间,APTT 试剂组成 激活剂使 FXII 转化成 FXIIa 磷脂 (替代 “体内”凝固反应发生的血小板的表面) CaCl2 再次用到的钙离子与枸橼酸钠螯合 所说的 “部分凝血活酶” 是指没有用到组织因子 两步法 (活化和重钙化),内源途径,XII,APTT 内源 + 共同,IX,VIII,纤维蛋白凝块,凝固形成的时间 30 秒,37C 孵育3 分钟,0.1 ml 血浆,XI,X,V,II,途径,纤维蛋白原,0.1 ml 激活剂,0.1 ml CaCl2,共同,31,APTT 实验,“部分凝血活酶” -没有用组织因子作为凝固的启动(激活) 两步法实验 - 激活 & 重钙化 试剂成分 - 激活剂 FXII 转化为 FXIIa - 磷脂 替代体内凝固反应发生的血小板磷脂表面 - 缓冲液 (使血浆混合反应的 pH 变化最小化) - CaCl2 再次加入钙离子与枸橼酸钠螯合,32,APTT 试剂激活剂,激活剂类型 - 微粒激活剂 Kaolin (硅藻类) 微粉化或胶体氧化硅 寅式盐 - 非微粒激活剂 鞣化酸 (液体激活剂) 激活剂使用的基本原理 - 为反应的发生提供较大的表面 - 测试所需的孵育影响时间 替代最初的玻璃表面用于执行部分凝血活酶时间测定(PTT) PTT凝固时间的缩短减少了测试的不精密度,33,APTT 试剂中的磷脂,来源 - 人胎盘, 兔脑, 牛脑, 大豆 (提纯), 或合成类脂质 浓度 - 高水平 对狼疮抗凝物不敏感 (掩盖或模糊了抑制物) - 低水平 对狼疮抗凝物敏感 (强调抑制物的影响) 磷脂的类型 - 用低水平的磷脂酰丝氨酸作为试剂对狼疮抗凝物较敏感,34,APTT的应用,初筛实验 内源 (和严重的共同途径) 的因子缺乏 实验室监测 未组分肝素 其它抗栓药物监测 (直接凝血酶抑制剂) 狼疮抗凝物实验室检测,35,APTT延长的原因,最常见的原因 肝素 (或治疗剂污染) 狼疮抗凝物 其它原因 凝血因子缺乏 FVIII (血友病 A 或 Von Willebrand 病), FIX, FXI, FXII 肝脏疾病(大部分凝血因子产生的地方) 凝血因子的大量消耗 (如DIC),36,凝血疾病的筛查,APTT,PT,XII,XI,IX,VIII,X,V,II,I,VII,若仅 aPTT 延长，最可能的缺乏 是 Factors XII, XI, IX 或 VIII 若仅 PT 延长，最可能是 Factor VII 缺乏 当两种初筛实验均延长时，缺乏 的是共同途径的 Factors X, V, II, 和 I.,37,延长的 PT / APTT,38,PT 和 APTT小结,当患者需要使用PT 和 APTT 来筛查时，都可能有潜在的出血 - 若样本不存在华法令或肝素, 那么: PT延长而 APTT 正常= FVII的缺乏 PT 正常而APTT 延长= 内源凝血因子的缺乏 (FVIII, FIX, FXI, 或 FXII) PT 和 APTT 同时延长= 共同途径的因子缺乏 (FX, FV, FII, 或纤维蛋 白原) PT, 通过 INR, 用于口服抗凝剂治疗的监测 (warfarin) APTT 用于肝素抗凝治疗的监测 APTT 受抑制物影响如狼疮抗凝物,39,纤维蛋白原测试,凝固形成时间 15 seconds,37C 孵育 2 minutes,0.2 ml 血浆,0.2 ml 稀释的凝血酶,定量测定纤维蛋白原 测定血浆中存在的纤维蛋白原的总量 低水平, 称为低纤维蛋白原血症，可遗传 获得但多见于获得性引起，如：DIC, 肝 脏疾病或降纤治疗 高水平可见于感染，因纤维蛋白原是急性 时相蛋白,Fibrin Clot,II,Fibrinogen,凝血酶时间 (TT) 评估血浆中纤维蛋白原的功能 TT 凝固时间延长 - HEPARIN - 直接凝血酶抑制剂 - 低纤维蛋白原血症 - 纤维蛋白原结构异常 - 纤维蛋白降解产物升高,40,定量测定纤维蛋白原,凝固形成时间 5-14 seconds,37C 孵育 3 分钟,0.2 ml 稀释血浆,0.1 ml 凝血酶,定标血浆通过系列梯度稀释(1:5, 1:10, 1:20, 和 1:40) 建立参考曲线 (见下图) 病人血浆用缓冲液10 倍稀释 (1:10),患者凝固时间为秒通过参考曲线换算为浓度 - 例：患者凝固时间为 8.0 seconds 对应纤维蛋白原浓度为 281 mg/dl 纤维蛋白原浓度与凝固时间成反比,58,115,230,460,10,1,35.0,18.3,9.5,281,5.1,8.0,Patient,mg/dL Fibrinogen,Clotting Time - Seconds,41,基于 PT 或 APTT 通过稀释执行测试 (1:10, 1 份血浆加 9 份缓冲液) 混合研究测试使用稀释的患者血浆与特异性的“乏因子血浆”来纠正 - 例如: 稀释的患者血浆加入乏FVIII血浆来纠正FVIII的缺乏,因子活性水平的测试,举例 患者测得的时间(50.1秒),根据参 考曲线得到 FVIII 活性为 38%,Reference curve,Interpolated patient value,76.2,71.0,65.7,60.5,53.8,50.1,48.1,41.4,80,75,70,65,60,55,50,45,40,1,10,100,38%,Percent Factor Activity,APTT (seconds),42,凝固: 一种平衡的行为,43,凝固抑制,外源途径,XII,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,内源途径,XI,IX,VIII,X,V,II,VII,抗凝血酶,蛋白 C 系统,44,抑制物,天然抑制物 - 蛋白 C (活化的) 和蛋白 S 抑制凝血因子 FVIIIa 和 FVa - 抗凝血酶 抑制 FXIa, FIXa, FXa, FVIIa/TF, 和凝血酶 (IIa) 病理抑制物 - 获得或自体免疫抗体对应特异性凝固因子 药物抑制剂 - 肝素和低分子量肝素 - Warfarin - 直接凝血酶