护理病历产房.doc

雅安职业技术学院护理系护理病历年级 2013级护理9班 姓名 肖潇 学号 201310510 病人入院护理评估单姓名 骆萱 性别 女 年龄 27岁 科别 产科 床号 25床 住院号 1286854 住址 四川省成都市青羊小区23号 民族 汉 职业 职员 文化程度 大专 婚姻状况 已婚 入院时间 2015-9-6 11：30 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急诊)入院医疗诊断： 1.G1P039+5W宫内孕单活胎 2、先兆临产 收集资料时间： 2015-9-6 入院主要原因： 停经39+5周，见红1天 既往史：无、有（ ）药物依赖：无、有（ ）过敏史：无、有（ ）吸烟：无、有（ 年 支天）饮酒：无、偶尔、经常（ 年 ml天）饮食：正常、异常（ ）嗜好： 无 体重：无改变、增加减少（ 10 kg 9月）原因 妊娠 睡眠：正常、异常（ hd）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无、有（ ）自理：正常、障碍（全部、部分 ）活动：自如、改变 （ ） 排泄：大便：正常、异常 辅助药物 小便：正常、异常 皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位 大小 ） 舒适:疼痛：部位 腹部 性质 镇痛 时间 30秒 程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他： 安全:视力：正常、异常 听力：正常、异常 其他 对疾病的了解：无、有 情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他 家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神 ）专科护理评估：体温 36.8 脉搏 96 次min 呼吸 20 次min 血压 116/68 mmHg身高 165 cm 体重 66.5 kg 意识 （清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷） 孕15+周于我院建卡，孕早期查单纯疱疹病毒IGM(+),定期产检OGTT实验正常，唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。孕期查TSH（促甲状腺激素）升高，T4（甲状腺激素）降低后复查正常。孕中晚期无头晕、眼花、心慌、皮肤瘙痒及双下肢水肿等不适。1+天前出现不规律腹痛，门诊以“1.G1P039+5W宫内孕单活胎 2、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可，二便无特殊，体重增加正常。 主要护理诊断问题 疼痛：与子宫收缩有关 摄入不足：与疼痛导致无食欲有关 焦虑、恐惧：与待产时间较长有关 宫缩乏力：与孕妇身体疲惫有关 有尿潴留的危险：与胎先露下降有关 有胎儿受伤的危险：与人工破膜有关 有难产的危险：与胎位不正有关 有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关 有感染的危险：与会阴侧切有关 有产后出血的危险：与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关 知识缺乏：与产妇自身知识局限有关护士签名： 肖潇 护士长签名： 梁礼莉护理诊断问题项目单姓名 骆萱 病室 产科 床号 25 住院号 1286854 开始日期时间序号护理诊断问题签名停止日期、时间签名2015-9-611:3011:301疼痛：与子宫收缩有关肖潇2015-9-822：00肖潇2015-9-79：002摄入不足：与疼痛导致无食欲有关肖潇2015-9-717：30肖潇2015-9-811：003焦虑、恐惧：与待产时间较长有关肖潇2015-9-822:00肖潇2015-9-811:304宫缩乏力：与孕妇身体疲惫有关肖潇2015-9-813:00肖潇2015-9-813:205有尿潴留的危险：与胎先露下降有关肖潇2015-9-814:10肖潇2015-9-815:306有胎儿受伤的危险：与人工破膜有关肖潇2015-9-816:00肖潇2015-9-817:007有难产的危险：与胎位不正有关肖潇2015-9-822:00肖潇2015-9-820:008有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关肖潇2015-9-822:00肖潇2015-9-821:209有感染的危险：与会阴侧切有关肖潇2015-9-823:00肖潇2015-9-822:0010有产后出血的危险：与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关肖潇2015-9-823:30肖潇2015-9-823:3511知识缺乏：与产妇自身知识局限有关肖潇2015-9-900:30肖潇护理计划单姓名 骆萱 病室 产科 床号 25 住院号 1286854 日期时间护理诊断问题预期结果护理措施签名2015-9-611:30疼痛：与子宫收缩有关患者自述疼痛有所缓解1.教会病员呼吸镇痛，转移注意力，告知无痛分娩等阵痛方法。2.行家化陪伴。3.协助病员采取病情许可的舒适体位，合理使用分娩球。肖潇2015-9-79:00摄入不足：与疼痛导致无食欲有关患者饮食摄入适中1.指导病员家属准备病员喜食及易消化食物。2.告知病员及家属在病情许可条件下，进食后勿立即平躺，易致呕吐。3.指导病员家属准备巧克力等高热量食品，以备生产时用。肖潇2015-9-811:00焦虑、恐惧：与待产时间较长有关心理症状缓解1.向病员及家属讲解潜伏期及活跃期时限。2.鼓励病员，缓解病员及家属心理压力。肖潇2015-9-811:30宫缩乏力：与孕妇身体疲惫有关宫缩频率适中，胎心无异常1遵医嘱予缩宫素2.5U+NS500ML静滴2.监测宫缩情况并根据宫缩情况调节滴数3.监测胎心情况肖潇2015-9-813：20有尿潴留的危险:与胎先露下降有关产妇膀胱不充盈1.指导病员自解小便2.观测膀胱充盈情况3.遵医嘱予以导尿肖潇2015-9-815：30有胎儿受伤的危险：与人工破膜有关 胎心正常，未发生脐带脱垂。1.正规操作2.严密监测胎心3.观察羊水颜色及形状肖潇2015-9-819：00有难产的危险：与胎位不正有关胎方位转为：ROT，胎头下降顺利1.遵医嘱予左侧卧位2.指导使用腹压3.观察胎方位情况4.观察产程5.观察宫缩情况肖潇2015-9-820：00有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关新生儿无产伤，体暖1.行接生准备2.通知相关人员到场3.抢救用品及辐射台准备到位4.严密监测胎心5.遵医嘱予胎监吸氧6.专人守护7.观察羊水形状肖潇2015-9-821：20有感染的危险：与会阴侧切有关病员了解相关知识并配合分娩1.严格消毒，用生理盐水及甲硝锉冲洗伤口2.严格无菌操作3.更换治疗巾及无菌手套4.缝合伤口5.避免不相关人员进出分娩室肖潇2015-9-822：00有产后出血的危险：与子宫收缩乏力、软产道裂伤有关未发生产后出血1.建立静脉通道2.遵医嘱用促进子宫收缩药物3.检查有无裂伤，及时缝合4监测产后出血的量及子宫收缩是否良好5.作好生命体征的监测6.指导4-6小时内自解小便7.指导鼓励产妇进食肖潇2015-9-821：35知识缺乏：与产妇知识局限有关产妇了解分娩后相关知识及注意事项1.讲解产后护理相关知识2.讲解伤口护理相关知识，告知切口位置3.与饮食，母乳喂养，自解大小便等健康宣教。4指导病员及家属自行查阅相关资料肖潇护理记录单病室 产科 床号 25 姓名 骆萱 诊断 1.G1P039+5W宫内孕单活胎 2、先兆临产 住院号 1286854 日期时间护理记录护士签名2015-9-611:30T36.8 P96次/分 R20次/分 BP116/68mmHg患者，女性，27岁，因“停经39+5周，见红1天”于此时步行入院，入院后向患者介绍病室环境，监测胎心，指导病员宫缩间歇期自由活动并进行入院宣教，通知医生。肖潇2015-9-79：00病员规律宫缩，无阴道流血，宫口：2cm，先露：-2，羊水未破，胎心：146次/分。胎监一次反应型，胎监示宫缩：20-40秒/2-3分，强度：中。行胎儿心电监护，遵医嘱吸氧30分钟bid，教会产妇自数胎动，根据宫缩及产程加强胎心听诊次数，监测宫缩及产程情况。肖潇2015-9-811：00宫口：3cm，先露：-2，行无痛分娩。 SPO2：99%。予孕妇行心电监护，密切监测生命体征及氧饱和度，行胎儿心电监护，遵医嘱予吸氧，加强胎心听诊次数，监测宫缩情况。肖潇2015-9-811：30胎监一次反应型，胎监示宫缩：不规律。宫口：3+，先露：-2。膀胱不充盈。 SPO2：99%。遵医嘱予缩宫素5U+NS500ML静滴，监测宫缩情况并根据宫缩情况调节滴数，监测胎心情况。肖潇2015-9-813：20宫口：5+，先露：0到+1.宫缩增强：20秒/1-2分，强度：中，胎心130次/分。膀胱充盈。 SPO2：99%。 .指导病员自解小便观测膀胱充盈情况。肖潇2015-9-815：30此时行人工破膜，阴道检查。宫口：7，先露： +1.宫缩：20-30秒/2-3分，强度：中，胎心130次/分胎心正常，未发生脐带脱垂，羊水I度肖潇2015-9-819：00行阴道检查，宫口：近开全，先露： +2.宫缩：30-40秒/2-3分，强度：中，胎心144次/分。膀胱不充盈，羊水I。胎方位：正枕后。SPO2：99%。遵医嘱予左侧卧位，指导使用腹压，观察胎方位情况。肖潇2015-9-820：00宫口开全，先露;+3，胎心：130次/分。宫缩：30秒/1-2分，强度：中。行接生准备，通知相关人员到场，抢救用品及辐射台准备到位，严密监测胎心，遵医嘱予胎监吸氧，专人守护，观察羊水形状。 肖潇2015-9-821：20在会阴左侧切下顺娩一男活婴，Apgar评分8-10-10。15分钟后胎盘完整娩出，出血150ML，宫颈完好，无阴道裂伤及阴道血肿，会阴无水肿，未发生产后出血。肖潇2015-9-917:00产妇和新生儿无产后相关并发症且生命体征平稳，产妇及家属要求出院，对产妇及家属进行产褥期健康指导，交代出院相关事项。肖潇病人出院计划单病室 产科 床号 25 姓名 骆萱 诊断 1.G1P039+5W宫内孕单活胎 2、先兆临产 住院号 1286854 护理小结 患者，女性，27岁，因“停经39+5周，见红1天”于此时步行入院，入院后经评估提出主要护理问题有:疼痛、摄入不足、焦虑、恐惧、宫缩乏力、尿潴留、感染、产后出血。采取了家化陪伴、高热量食品、心理疏导、缩宫素静滴、监测胎心、导尿、人工破膜、会阴侧切等主要护理措施，并得到较好的效果