脑出血的治疗.ppt

吉林大学第一医院神经内科 饶明俐,脑出血的治疗：半个世纪的实践与思考,一、半个世纪我国治疗脑出血简介,二、脑出血诊治的几个关键问题,（一）ct应用于临床： 明确脑出血与脑梗死的诊断 （二）脑出血后的组织学变化 （三）脑出血后继发的病理改变 （四）脑出血后灶周组织损伤,（一）ct应用于临床：明确诊断脑出血与脑梗死,1963年 美国物理学家cormack建议用x线扫描进行图像重 建，并提出精确的数学推 方法。 1969年 英国工程师hounsfield首先设计成功计算机断层 摄影装置，他与神经放射学家ambrose对一位疑 似脑瘤的女患者进行检查，明确显示肿瘤的大小 及位置。 1972年 在英国放射学会报告。 1973年 在英国放射学杂志发表，轰动世界。 1979年 hounsfield荣获诺贝尔医学生物学奖。 以后历经改进，广泛应用成为医学界不可缺血的检查 方法，使神经疾病（特别是卒中）的诊断发生质的飞跃。,脑出血的病因与发病机制,脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、moyamoya病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmhg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。,大致可分为3个阶段：,（二）脑出血后的组织学变化,1. 初期：,多数出血于2030分钟形成血肿。20%38%患者继续出血。脑出血急性期出血灶由液态或半液态的红细胞团组成，其中可能含有小块的坏死脑组织，其周边可见出血的瘀点及水肿，水肿多出现于出血后67小时，872小时加重，并达高峰。数天后，血肿变得更稠呈褐色。出血2天后，出血灶周围可见多核白细胞。因脑出血的血肿一般均较大，对周围组织挤压，故周围组织常有缺血软化。,一般在出血后4天内。,血肿吸收后，形成胶质纤维瘢痕或中风囊。,2. 血肿吸收期,持续515天或更长。,大约在出血410天后，红细胞破裂， 血红蛋白逐渐被吞噬细胞吞噬。,3. 后期：,1.脑出血继发脑干出血,2.脑出血继发脑室出血,3.脑出血继发丘脑下部损伤,4.脑出血继续出血,（三）脑出血后继发病理改变,5.脑出血继发脑疝,本科分析剖检的52例大脑出血中，39例(75%)有继发脑干出血，其中中脑出血12例(30.8%)， 桥脑出血9例(23.1%)，中脑桥脑均有出血18例(46.1%)。,1、脑出血继发脑干出血,继发脑干出血的机制： (1)血液由大脑出血灶沿传导束下行注入脑 干7例(18%)，呈索条状，多沿锥体束流入 中脑基底部。,(2)大脑出血灶破坏丘脑，直接延及中脑者2例(5.2%)。,(3)大脑出血灶破入脑室，导水管扩张 积血，血液进入导水管周围灰质，共8例(20.5%) 。,(4) 脑干小血管出血，共25例(64.1%) ， 多呈点片状出血，有的孤立存在，有的融合 成片。镜下可见出血灶中有管壁破坏的动脉， 故基本上为小动脉出血。此外还可见某些血 管充血、水肿区界限相当明显，与旁正中动 脉或长、短旋动脉分布区一致，甚至在某一 血管分布区，既可见明显的充血水肿，又可 见动脉出血，这更证实为动脉出血。另外， 在导水管与第四脑室周围，有时可见静脉淤 血，偶见静脉周围有少许出血。,继发脑干出血的临床表现：出现昏迷早且重，39例中38例(97%)在发病24小时内昏迷；血压相对较高，39例中31例(79.5%)的最高收缩压达200mmhg以上，而无脑干出血组仅46.1%(6/13)，p0.05；眼位改变多，占53.85%，表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等，无脑干出血组仅有10%；存活期短，本组39例中29例(74.4%)在48小时内死亡，无脑干出血组仅30.8%(4/13)，说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。,破入脑室的部位； 由于脑出血的部位、出血量及速度不同，血液破入脑室的部位亦不同 。,2、脑出血继发脑室出血,（1）壳核出血：多破入侧脑室前角或体部。其中侧脑室前角外上方(尾核丘脑沟处)占72.9%，侧脑室前角外方、尾核头上方占25%，直接穿破内囊膝部入侧脑室占2.1%。,丘脑出血：多破入第三脑室。,脑桥及小脑出血：多破入第四脑室。,(2) 血液破入脑室的机理： 早期直接破入脑室：出血量多、发生急、 或出血靠近脑室者； 通过边缘软化处破入脑室：多见于尾 核与丘脑及胼胝体与尾核头之间的白质因 缺血软化，使血肿易于穿过软化处破入脑室。,(3) 血液破入脑室的后果： 取决于破入脑室的血量，如破入脑室的血量较少，症状可无明显加重，甚至还可减轻症状；如大量破入脑室，不但可损伤丘脑下部、而且可阻塞导水管等部位，致病情加重，甚至死亡。,(1) 丘脑下部的解剖特点： 丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结构，其中含有15对以上的神经核团，数以万计的神经分泌细胞，如位于第三脑室壁上的室旁核、室周围核、腹内侧核、背内侧核等。丘脑下部长约1cm，重约4g，约为全脑重量的3，但机制复杂，与植物神经、内脏活动、内分泌、代谢、情绪、睡眠和觉醒均有关。,3、脑出血继发丘脑下部损伤,该区还有以下特征： 1) 有丰富的毛细血管网，较脑的其他部分多一倍以上，且该处血脑屏障不够 健全，有较高的通透性，故在缺氧、中毒、颅压增高、感染等损伤时易出现水肿和出血等改变； 2) 漏斗柄是丘脑下部与垂体间的神经纤维联系，当其受压、肿胀、出血时 ， 该联系即遭到破坏。,(2) 丘脑下部损伤的临床症状： 脑出血引起颅内压增高、出现占位效应，致使丘脑下部受压，垂体柄水肿、移位、扭曲等，加以继发脑室出血损伤第三脑室壁均累及丘脑下部，出现症状，常表现为出血性胃糜烂或溃疡，呕吐咖啡样胃内容物，急性肺水肿，白细胞增高，血糖升高，中枢性高热，大汗淋漓等。,发生率：在ct应用于临床以前，一般认为出血 只持续2030min，以后的加重是脑水肿、脑积水和合并症所致。经ct动态观察发现20%38%的脑出血存在继续出血。血肿形状不规则者易继续出血。 判断标准：尚未统一。 一般认为血肿体积增加30%33%。 原因：长期饮酒、肝肾功能不良、高血压等。,4、脑出血继续出血,脑出血可以并发天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣带回疝及小脑上疝。后三者一般不出现明显的临床症状，多在剖检时发现；前三者临床症状明显，多为症状加重或致死的原因。天幕疝时出现同侧瞳孔散大。 中心疝时双侧瞳孔均小，呼吸不规则。其病理标志为：(1) 黑质、红核向下移位，(2) 第三脑室向下移位，(3) 丘脑下部及上部脑干向下移位。出现中心疝时，则很可能发生枕大孔疝，呼吸心跳解离，致死亡。,5、 脑出血继发脑疝,（四）脑出血灶周组织损伤,1、灶周组织血流量变化 2、灶周组织水肿 3、灶周组织炎性反应 4、灶周组织细胞凋亡及其相关基因变化 5、灶周组织细胞骨架蛋白的改变 6、灶周组织转导系统改变,(1)动物实验： 模型：犬，注血3ml，相当人类60ml,方法：14ciodoantipyrine微示踪技术 结果：注血6h、24h血肿周围白质的rcbf与 对照组相比稍有下降，但无统计学差异；证明脑出血早期的脑损伤非缺血所致； 注血72h血肿周围白质的cbf较对照组降低了19.8（p0.05)。,1、灶周组织血流量变化,实验性脑出血后6h、24h、72h的血流量变化,“*”表示与对照组相比p0.05,有统计学差异。,结论：出血3天内血肿周围有轻度cbf降低，第7天较明显，第15天最低，约下降50%，以后逐渐恢复，至第28天仍较低。,(二)临床检测： xe-ct对脑出血患者灶周组织血流量测定（ml/100gmin）,血肿周围脑组织含水量在ich不同时期的变化情况,各时间点动脉血组、水蛭素干预组与生理盐水组相比较 p 0.01 ； *组与动脉血组相应时相比较p 0.05 ; *组与动脉血组相应时相比较p 0.01,2、灶周组织水肿,结论：各时间点均有水肿，以2d3d最明显，水蛭素可减轻脑水肿。,tnf-相对含量变化(western blot法),tnf-alpha相对含量,结论：自6h7d均有高水平表达，与对照组相比， p0.001。,3、灶周组织炎性反应,il-6相对含量变化(western blot法),il-6相对含量,结论：自6h7d均有高水平表达，第2天达高峰。,il-1相对含量变化(免疫组化染色法),*与对照组比较，p0.01,6h开始升高，2d达高峰，5d仍较高。（神经元和胶质细胞均高表达）,血肿周围tunel阳性细胞数,3d5d达高峰,4、灶周组织细胞凋亡及其相关基因变化,流式细胞仪检测结果,流式细胞仪测定各组凋亡细胞的百分率,3d5d达高峰,7d 5d 3d 2d 24h 12h 6h marker,dna电泳图谱，2d-7d可见dna断裂形成的不典型梯带,血肿周围bcl-2、bax、caspase-3阳性细胞数,bcl-2组：f=2.79，p0.05；bax组：f=7.30，p0.001； caspase-3组：f=15.3，p0.001；tunel组：f=12.5，p0.001； *，#，与本组内无相同符号的数据比：p0.05,血肿周围组织caspase-3 mrna的表达,*与对照组比较，p0.05。 水蛭素组与脑出血组比较， p0.01。,map-2阳性细胞百分数(免疫组化法),5、灶周组织细胞骨架蛋白的改变,血肿周围组织中nf- b阳性细胞数（免疫组化法） （主要见于神经元及胶质细胞）,*与假手术组比较，p0.01；与3h组组间比较，p0.01 3h表达增高，3d达高峰。,6、灶周组织转导系统改变,nf-b (western blot法，检测灰度值),*与假手术组比较，p0.01。 3h表达增高，3d达高峰。,应用吡咯烷二硫代氨基甲酸（pdtc）阻断脑出血后nf-b的活化（脑出血模型成功后，立即腹腔注射pdct 150mg/kg），分别在术后24h、48h、3d和5d观察脑含水量、il-1、icam-1、mmp-9及细胞凋亡的变化。 结果：上述指标均减低，即抑制nf-b后可减轻脑水肿、减轻炎性反应、抑制细胞凋亡。,p38mapk（免疫组化法，见于小胶质细胞、星形胶质细胞和神经元，细胞核及胞浆内均有表达）,p38mapk阳性细胞数,*与假手术组比较，p0.01；与3h组组间比较，p0.001 3h表达增高，24h达高峰。,p38mapk灰度值,p38mapk（western blot法）,*与假手术组比较，p0.01。 3h表达增高，24h达高峰。,p38mapk特异性抑制剂sb203580（吡啶咪唑化合物）干预结果 方法：脑出血模型成功后，从股静脉注入sb203580 5mg/kg，分别于12h、24h、48h、3d和5d观察脑含水量、il-1、icam-1、mmp-9及细胞凋亡的变化。 结果：以上指标在各时间点均有下降。说明p38mapk参与了脑出血血肿周围组织损伤的炎症反应和细胞凋亡。,综