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新生儿疼痛护理研究进展同济大学附属同济医院 儿科 张滢摘要：近年来的研究已经表明新生儿已经具有感知疼痛的能力，对新生儿在疼痛方面的关注也越来越多，本文就新生儿疼痛的定义、来源、评估、干预疗法等方面进行综述。关键词：新生儿；疼痛；护理近20年来的神经生物学和临床医学研究表明，新生儿甚至态度胎儿可感受到各种急性和慢性的疼痛。不同来源和类型的疼痛可以有不同程度的表现1。尽管其神经系统仍在发育中，但足够能对有害刺激进行传递、感知、回应甚至记忆。疼痛带来的危害深远，对婴儿可造成一系列近期和远期的影响2。1、新生儿疼痛的定义 国际疼痛协会将疼痛定义为：“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属于主观感觉3。”但新生儿无描述疼痛的能力，因此增添了“无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性4。”2、新生儿疼痛的特点和来源 首先，新生儿无语言交流能力，而且新生儿疼痛的临床表现不典型，其对疼痛的反应与对害怕、应激的反应难以区分；其次，由于新生儿疼痛传导通路发育不完善，还缺乏良好的抑制作用5。新生儿疼痛的主要来源是各种致痛性操作：如足跟采血、动静脉穿刺及气管插管、腰穿等。此外局部感染、手术、换药等也可以引起疼痛。对于早产儿更换尿布、测量体温等日常操作也是一种疼痛刺激。3、新生儿疼痛对近期和远期的影响3.1 近期影响： 包括心率加快、血压升高、心率变异减少、颅内压升高及血氧饱和度下降等。其次还造成激素和代谢水平变换，造成高代谢状态，免疫力下降。还会影响新生儿睡眠-觉醒状态、食欲、母婴交流等6。3.2 远期影响： 疼痛引起的远期影响有发育迟缓，中枢神经系统的永久损伤和情感紊乱。反复致痛可引起颅内压波动，导致脑室内或脑室出血。尤其早产儿，其应激调控系统会发生改变，严重影响脑的发育。这些结果对新生儿以后的社会交流、行为和自我调节能力均造成影响7。4、新生儿疼痛评估工具4.1 新生儿疼痛评分（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）由加拿大东安大略儿童医院制定，用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺等。它包括面部表情、哭闹、呼吸类型、上肢、腿部和觉醒状态6项。NIPS的总分为6项之和，最低为0分，最高为7分，分值越高表示疼痛越严重。4.2新生儿面部编码系统（Neonatal Facial Coding System，NFCS）由加拿大British Columbia儿童医院和大学制定，用于评估早产儿和新生儿的疼痛。NFCS有10项，包括皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口、嘴垂直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯状、下颌颤动、嘴成O型和伸舌。如果患儿无以上各项表现为0分，有其中1项为1分，NFCS的总分为10项之和，最低为0分，早产儿最高10分，足月儿为9分，分值越高表示疼痛越严重8。4.3新生儿疼痛评分量表（N-PASS），由美国Mount Sinai School of Medicine制定的评分系统，评估时包括哭声、行为状态（如睡眠和食欲）、面部表情、肢体运动、肌张力及生命体征的变化。总分为 -10分-10分，正值评分5分为轻度疼痛，57分为中度疼痛，7分为重度疼痛9。4.4改良新生儿疼痛量表（improved neonatal infant pain scale，INIPS）用以评估新生儿的疼痛程度，总分值为11项之和，最低为0分，最高为22分，分值越高表示疼痛的程度越重10。5、新生儿疼痛的药物疗法和非药物疗法护理5.1 药物疗法5.1.1 阿片类药物：吗啡、芬太尼为内源性阿片受体拮抗剂，适用于中、重度新生儿疼痛，主要用于机械通气或术后疼痛患儿的治疗。但由于阿片类药物的呼吸抑制作用，大大限制了其临床应用。5.1.2 非类固醇类镇痛药：这是目前学术界认为最好的短期镇痛药物，此类药物具有高效、毒副反应轻等优点11。对乙酰氨基酚是最常见的非阿片类镇痛药物，适用于中度疼痛治疗，可口服或直肠给药，也可静脉用药。5.1.3 可局部涂抹镇痛剂：如25%的利多卡因，可直接涂抹与皮肤12。另外还有5%EMLA（eutetic mixture of local anaethetics）为2.5%利多卡因和2.5%普鲁卡因的混合物，也可直接涂与完整皮肤上，但在应用时需要注意皮肤是否完整，新生儿使用剂量和次数不应过多。5.2 非药物疗法5.2.1 环境：强光和噪声刺激会影响新生儿的正常神经发育，干扰睡眠，心率增加，周围血管收缩。因此要为新生儿营造良好的环境，减少声光的刺激，室内光线宜暗，避免灯光直射眼睛，护士在操作时注意“四轻”，调低并及时处理各种报警声，将室内噪音控制在60分贝以内。5.2.2 增强医护人员疼痛意识：提高护理人员对新生儿疼痛的认识以及对他们的影响，加强护理人员对疼痛的理论知识和操作培训。在操作时注意动作轻柔、技术熟练，尽量减少有创操作，必要时给予恰当干预措施。5.2.3 体位：在给新生儿进行致痛性操作时，护理人员将两手分别置于新生儿头部和双脚，使其呈屈曲体位，这是新生儿最舒适、最放松的姿势，可显著降低疼痛的刺激。另外，襁褓包裹可以显著降低新生儿足跟采血时产生的疼痛，而且作用持续时间长13。5.2.4 抚触：抚触是通过护理人员或者父母亲对新生儿非特定肌肤施以轻柔的爱抚，可以使大量温和良好的刺激通过皮肤感受器传到中枢神经系统，促进新生儿的生长发育，增强抵抗力从而提高新生儿应对疼痛的能力。5.2.5 鸟巢式护理：鸟巢式护理是将早产儿置于暖箱内，用柔软的绒布围制成像妈妈子宫形状一样的椭圆形，使患儿像在妈妈子宫中一样，鸟巢式的体位可以提高新生儿自我调节能力，减轻疼痛14。5.2.6 袋鼠式护理：又名皮肤接触护理，即早产儿的母亲类似袋鼠等有袋动物照顾婴幼儿的方式，它实施的理念是母亲可提供类似子宫内环境的刺激。可以促进子宫外适应，在早产儿经历疼痛刺激时，袋鼠式护理能够显著降低其心率，缩短啼哭时间15。5.2.7 音乐疗法：音乐疗法是以类似子宫内的动脉搏动声音为背景，加上轻柔舒缓的音乐，在患儿床头15cm20cm处播放。音乐疗法具有缓解疼痛和紧张的作用，可以使婴儿激惹时间缩短。研究16表明，音乐疗法配合吸吮可以有效分散新生儿的注意力，显著降低新生儿的疼痛感。5.2.8 非营养性吸吮：是指在婴儿口中放置安抚奶嘴增加其吸吮动作，并没有母乳或者其他液体流入。研究17发现非营养性吸吮对缓解新生儿足底采血疼痛的效果最为显著，这种方法不仅增加新生儿的嘴部吸吮动作，分散注意力，并且让他们有一种和母亲在一起的感觉，可以使患儿保持良好的安静状态。5.2.9 采血：足跟采血是新生儿最常见的致痛性操作，研究18表明，在采血前给予采血侧小腿及足底按摩，或者给予足底加温使末梢血液循环增强，以保证一次性成功。配合袋鼠式护理，可减少新生儿的能量消耗，促进生长，增进母婴感情，提高新生儿应付疼痛能力。5.2.10 口服蔗糖或葡萄糖水： 这种方法主要是通过甜味刺激内源性阿片途径，但是只能口服，从胃管注入是无效的。蔗糖水应用方便、无不良反应19。Kaufman等20研究指出在单一致痛性操作前口服12%24%蔗糖水2ml，或反复致痛性操作前给予蔗糖水0.51ml持续口服，都能产生良好镇痛效果，如果两者同时口服，作用叠加，镇痛效果更显著。参考文献：1. 汤亚南,赵凤临.新生儿疼痛临床研究进展J.中国当代儿科杂志,2007,9(3): 281-284.2. 黄云丽,叶永青,黄东明,等.新生儿疼痛影响因素的临床观察J.中华护理杂志,2009,44（8）:709-711.3. 戴海英.新生儿疼痛的护理干预研究进展J.全科护理,2011,09(4):347-349.4. 刘红霞.非药物疗法用于新生儿疼痛的护理进展J.哈尔滨医药,2012,32(3):235-236.5. 王小永，魏艳.新生儿疼痛的评价和管理J.中国疼痛医学杂志,2012,18（8）：502-504.6. 曹云凤,李术美,李术娟.新生儿操作性疼痛的护理进展J.国际护理学杂志,2007,26(3):225-227.7. 陈锦绣,叶天惠.新生儿疼痛的研究进展J.中华护理杂志,2005,40(10):787-789.8. 徐东娟,王克芳.新生儿疼痛的评估工具J.中华护理杂志,2005,40(10):790-792.9. 时亚平,刘江勤,王建光,等.不同干预方法缓解新生儿疼痛效果的对比研究J.中国实用护理杂志,2006,22(7):11-13.10. 赵立华,康丽娟,杨淑霞.新生儿疼痛护理浅析J.湖南中医药大学学报,2012,32(6):80-81.11. 李梅.新生儿重症监护室对新生儿操作性疼痛护理干预J.中外健康文摘,2012,35.12. 刘晓玲,卢佑英,熊安芳.新生儿疼痛的评估及干预措施J.当代医学,2009,15(4):63-64.13. 王珊丹,周均华.护理干预对新生儿疼痛及生命体征的影响观察与分析J.中国现代医学,2012,50(22):100-104.14. 杜琴,张静.新生儿重症监护室对新生儿疼痛的护理干预J.西部医学,2007,19(1):141-142.15. 姜敏,张静,杨三花,等.袋鼠式护理在早产儿疼痛干预中的应用J.护理研究,2010,24(19):3250-3251.16. 孔晓燕,李芳,钱家萍,等.非营养性吸吮联合音乐治疗对新生儿疼痛的缓解作用J.中国循证儿科杂志,2008,3(6):444-448.17. 陈星红.不同护理