原发性肝癌的诊断和鉴别诊断.doc

原发性肝癌的诊断和鉴别诊断摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师(一)高危人群的监测3540岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。(二)临床表现具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。(三)体征1多数肝癌患者无明显相关阳性体征。2合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。3肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。4临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)辅助检查1血液生化检查对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2肿瘤标志物检查AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。3影像学检查(1)腹部超声(US)检查： US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。(2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。 (3)MRI检查：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，在显示肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、脂肪变性等及对包膜的显示均优于CT和US。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估各种局部治疗的疗效。上述三种影像学检查技术优势互补，故强调综合检查。(4)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。(5)选择性肝动脉造影：选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。(五)肝癌诊断策略肝细胞癌的诊断取决于三个因素，慢性肝病的背景，AFP的水平和影像学的检查结果。1患者有乙型或丙型肝炎后肝硬化，400g/L持续1个月或200g/L持续2月，影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少有1项有典型的肝癌表现，可以诊断为肝癌。2肝癌高危人群若影像学检查发现肝内占位，且B超、CT或MRI至少2项有典型的肝癌表现，无论AFP是否升高，均可以诊断为肝癌。3对AFP 400 g/L，而US检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和/或MR I等检查。如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将US检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和(或)MR I检查。若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。4肝内占位性病变，AFP无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，若肿瘤直径2cm或逐渐增大，可考虑行B超引导下穿刺活检。(六)鉴别诊断1AFP阳性患者的鉴别诊断(1)慢性肝病：如肝炎、肝硬化，应对患者血清AFP水平进行动态观察，肝病活动时AFP多与ALT同向活动，多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400g/L，时间也较短暂；如AFP与ALT异向活动和(或)AFP持续高浓度，则应警惕HCC可能。(2)妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B超、CT检查。(3)某些消化系统肿瘤：某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AFP升高。鉴别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体则有助于鉴别肿瘤的来源。如产AFP胃癌中AFP以扁豆凝集素非结合型为主。2AFP阴性的HCC患者鉴别诊断(1)继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，多无肝病背景，病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状，肿瘤标志物检查AFP阴性，而CEA、CA199、CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查也有一定特点：常为多发占位，而肝细胞肝癌多为单发；典型转移瘤影像可见“牛眼征”(肿物周边有晕环，中央因乏血供而呈低回声或低密度)；CT增强或肝动脉造影可见肿瘤血管较少，血供不如肝细胞肝癌；消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。(2)胆管细胞癌：多无肝病背景，CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT增强扫描，肿物血供不如肝细胞肝癌丰富，且纤维成分较多，呈“快进慢出”，周边有时可见扩张的末梢胆管。(3)肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的肝细胞肝癌相鉴别。(4)肝良性肿瘤： 肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相呈强阳性显像； 肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描见自占位周边开始强充填，呈“快进慢出”，与肝细胞肝癌的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”； 肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液平面，应与肝癌中央坏死鉴别。肝动脉造影无肿瘤血管与染色； 肝包虫：常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达9095，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。由于诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。(七)病理学诊断病理诊断是肝癌诊断的金标准，但在病理诊断时仍需重视结合临床，包括了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和CA19-9等肿瘤标志物的检测结果，以及肝占位的影像学特点等情况。原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌及肝细胞癌-肝内胆管癌混合型，这三种肿瘤在发病机制、生物学行为、组织学亚型、基因表型、临床治疗和预后等方面有所不同，在病理诊断时应注意加以区别，主要诊断依据如下：1肝细胞癌(1)大体分型：可分为结节型，巨块型和弥漫型，也可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“五大型六亚型”分类。对瘤体直径10cm为巨块型肝癌，全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节)为弥漫型肝癌。(2)组织学特点：以梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。癌细胞的分化程度可参考经典的Edmondson四级分级法，或分为好、中、差三级。(3)代表性免疫组化标志物：肝细胞抗原(Hep Par1)示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性，CD34示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)仅在肝细胞癌的细胞质内表达。2肝内胆管癌(1)大体分型：可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。(2)组织学特点：以腺癌结构为主，癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，纤维间质丰富，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。癌细胞分化程度可按好、中、差分为三级。(3)代表性免疫组化标志物：细胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，示细胞质阳性。3混合型肝癌在一个肿瘤结节内同时存在肝细胞癌和胆管癌两种成分，分别表达各自的免疫组化标志物。4病理报告的主要内容肿瘤大小和数目、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织(慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型)、免疫组化和分子病理学重要检查结果等。此外，还可附有与肝癌药物靶向分子、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果，以供临床参考。图1: 肝细胞癌诊断路线图慢性肝病或/和肝硬化患者(AFP+US）/6m 无结节发现结节1cm按病灶大小进入随访或其他诊断流程AFP+影像学随访/2-3m无典型表现典型表现无结节有结节动态增强CT或MR平扫+动态增强AFP(-）AFP+另一种动态增强检查明确诊断不能明确一种动态增强检查( CT/ MRI )无典型表现典型表现1cm3m复查US病灶增大/声像改变保持不变AFP+AFP-穿刺活检或DSA检查进入其他按病灶大小诊断的流程排除肝癌不能明确明确诊断影像学随访(AFP+US）/6m进入流程进入治疗流程图1注：1. 影像学动态增强方法包括US造影、CT动态增