【经典】ICU常用实验室检查及临床意义(讲课幻灯） .ppt

icu 常用实验室检查及临床意义,micu 石松菁,为什么？,议程,血常规检查 心肌酶学及心肌肌钙蛋白检查 脑利钠肽检查 肾功能检查 肝功能检查 电解质检查 凝血功能检查 酸碱平衡及血气分析,血常规检查,白细胞计数（wbc） 中性粒细胞计数 淋巴细胞计数 血小板计数（plt） 红细胞计数（rbc） 血红蛋白（hb） 血细胞比容（hct） 网织红细胞计数（rc）,白细胞计数（wbc）,正常范围： 成人 （4.010.0）109l；儿童 （5.012.0 ）109l；新生儿（15.020.0）109l 检查介绍： 是机体防御系统的重要组成部分。 临床意义： 增多见于: 发热、急性感染、严重烧伤、急性出血、组织损伤、大手术后、应用激素、白血病等。 减少见于: 伤寒及副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、放射性核素照射，使用某些抗癌药物等。 生理因素影响可使白细胞增多,成人白细胞分类百分比,分叶核中性粒细胞 46%66% 杆状核中性粒细胞 2%8% 嗜酸粒细胞 1%5% 嗜碱粒细胞 1% 淋巴细胞 20%40% 单核细胞 2%10% 浆细胞 0.1%,中性粒细胞,正常范围：占白细胞总数的5070 检查介绍： 是白细胞的主要组成部分，一般以百分比表示 临床意义： 增多: 见于急性细菌感染、粒细胞白血病、急性出血、严重组织损伤或血细胞破坏、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 减低: 见于伤寒、副伤寒、病毒性感染、粒细胞缺乏症、抗癌药物治疗等 生理因素影响,中性粒细胞计数,200070%=? 200020%=?,淋巴细胞计数,正常范围：2040 检查介绍： 在免疫应答中起核心作用 临床意义： 增多：见于病毒感染、传染性疾病（如肝炎）、水痘、流行性感冒、淋巴细胞白血病 减低：见于细胞免疫缺陷病、某些传染病的急性期、应用肾上腺皮质激素、长期x线照射,血小板计数（plt）,正常范围：（100300）109l 检查介绍： 血小板是血液中最小的细胞，可保护毛细血管壁的完整性. 临床意义： 增多：见于急性大出血、急性溶血、感染、缺氧、创伤、骨折、恶性肿瘤等。 减少：见于以下情况： 血小板生成减少（见于急性白血病和再生障碍性贫血等） 血小板破坏过多（见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进等疾病） 血小板消耗增加（见于弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜等）,红细胞计数（rbc）,正常范围： 男性 （4.05.5）1012l；女性 （3.55.0） 1012 l； 检查介绍： 红细胞计数，是指单位体积血液中所含的红细胞数目，对于提示累及红细胞系统的疾病有重要意义,红细胞计数（rbc）,临床意义： 增多 相对性红细胞增多：由于血浆中水分丢失所致。如严 重呕吐、腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤等。 继发性红细胞增多：见于各种原因导致组织缺血、缺氧或病理性红细胞增多，病因纠正后可恢复正常。 原发性红细胞增多：如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。,红细胞计数（rbc）,减少见于： 造血不良：再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、慢性 肾性贫血、缺铁性贫血 破坏过多：溶血性贫血（机械损伤、理化、生物因素 等引起溶血）、红细胞膜缺陷、酶缺陷（遗传性球形 红细胞增多症等） 丢失过多：急性、慢性失血。,血红蛋白（hb）,正常范围： 男性 120160gl（12.0-16.0gdl）；女性 110150gl（11.0-15.0gdl）；新生儿 170200gl（18.0-19.0gdl） 检查介绍： 血红蛋白又称血色素，是红细胞的主要组成部分，能与氧结合，运输氧。,血红蛋白（hb）,临床意义： 血红蛋白增高、降低的临床意义基本和红细胞计数的临床意义相似，但血红蛋白能更好地反映贫血的程度。 血红蛋白增多有以下情况： 生理性增多：见于高原居民、吸烟，剧烈活动、恐惧等； 病理性增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾患和血管畸形，血红蛋白减少见于各种原因引起的贫血 假性贫血,贫血的细胞学分类,大细胞性贫血:巨幼细胞性贫血等 正常细胞性贫血:再生障碍性贫血,溶血性贫血, 急性失血性贫血等 小细胞低色素贫血:缺铁性贫血等,血红蛋白,高？ 正常？ 低？ 贫血？,血细胞比容（hct）,正常范围： 男性 4054；女性 3747； 检查介绍： 红细胞比容是指一定容积全血中红细胞所占的百分比。 临床意义：临床补液的实验检查依据 红细胞比容升高: 大面积烧伤等各种有脱水以及红细胞增多的病人,剧烈运动或情绪激动的正常人. 红细胞比容减少: 见于血容量增多的情况、各种贫血病人 扩溶治疗参考指标,网织红细胞计数（rc）,正常范围：成人0.0080.02 检查介绍： 网织红细胞是没有完全成熟的红细胞，该细胞内残存的核糖核酸经特殊染色后成“网状”结构 临床意义： 反映骨髓红细胞造血功能的重要指标 网织红细胞计数增多，表示骨髓造血功能旺盛。见于贫血治疗有效时. 网织红细胞计数降低，见于再生障碍性贫血。,心肌酶学检查,肌酸激酶(ck) 肌酸激酶同工酶(ck-mb) 门冬氨酸氨基转移酶(ast) 乳酸脱氢酶(ldh),肌酸激酶(ck),正常范围： 成人22 270 iu/l 。新生儿为其35 倍，婴儿为成人的3倍，儿童和青少年相当于成 人的上限。 检查介绍： 又名磷酸肌酸激酶。ck主要存在于骨骼肌、脑和心肌中。,ck ck-mb,增高： 急性心梗： ck 、 ck-mb增高 病毒性心肌炎：ck轻到中度增高，ck-mb轻度增高。 心脏手术后： ck 、ck-mb都增加，上升程度与手术对心脏的损伤程度有关。,门冬氨酸氨基转移酶(ast),正常范围： 比色法：828ul；连续监测法：820ul。 检查介绍： 旧称谷草转氨酶（got）。ast存在于心肌、骨骼肌、肝脏，以心肌含量最高，肝脏次之。,门冬氨酸氨基转移酶(ast),临床意义 增高见于：急性心梗、病毒性心肌炎、心包炎、肝脏疾病（淤血、急性肝炎等）、胆道疾病、骨骼肌疾病（如重症肌无力、肌营养不良等）。,乳酸脱氢酶(ldh或ld),临床意义： 增高： 急性心梗、病毒性心肌炎、充血性心衰、肝脏疾病。,肌钙蛋白(ctni),正常范围：0.1ngml 检查介绍： 肌钙蛋白是由3个亚单位，即肌钙蛋白c、肌钙蛋白i及肌钙蛋白t组成的复合物。 临床意义： 急性心梗、心肌炎、心肌损伤时增高,急性心梗酶学改变,脑利钠肽（bnp),正常范围：0100pg/ml（免疫荧光法） 检查介绍： 正常人主要存在心室肌内，分泌量随心室充盈压的高低变化。 临床意义： bnp生理作用为扩张血管，增加排钠，减少水钠潴留。心衰时bnp分泌增加，增高程度与心衰的严重程度呈正相关。,肾功能检查,血清尿素氮(bun) 血肌酐(cr或crea),血清尿素氮(bun),正常范围：3.0-7.5mmol/l 检查介绍： 尿素氮是体内蛋白质代谢的终末产物。尿素氮主要通过血流经肾小球滤过后随尿液排出体外。,血清尿素氮/肌酐,临床意义： 肾性增高：因肾脏疾病引起, 其增高程度与病情严重性成正比. 肾前性增高：因充血性心力衰竭、休克、脱水、严重感染、肝肾综合征等。 肾后性增高：因尿路梗阻肾组织压力增加。 体内蛋白质分解过多。如上消化道大出血、大面积烧伤、大手术后。 减少的临床意义较小，偶见于急性肝萎缩、中毒性肝炎、类脂质肾病等。,血肌酐(cr或crea),正常范围：40 135 ummol/l 检查介绍： 主要经肾小球滤过、排出，但不被肾小管所吸收。当肾实质受到损害，肾小球滤过率下降到正常人的1/3时，血肌酐才明显上升。因此血肌酐不能反映早期肾功能受损 临床意义： 增高：血肌酐上升越高，肾功能越差。见于急性或慢性肾功能衰竭、尿毒症，重度充血性心力衰竭等 减低：见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍等。,休息、休息一会儿 ,肝功能检查,结合胆红素(sdb或dbil) 非结合胆红素(sib或ibil) 总胆红素(tbil或stb) 丙氨酸氨基转移酶(alt) 门冬氨酸氨基转移酶(ast),结合胆红素(sdb或dbil),正常范围：0 8 ummol/l 检查介绍： 未结合胆红素在肝细胞内转化，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素，又称为直接胆红素。 临床意义： 增高：见于肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、新生儿高胆红素血症。,非结合胆红素(sib或ibil),正常范围：0 20 ummol/l 检查介绍： 总胆红素是由非结合胆红素和结合胆红素组成，非结合胆红素即不与葡萄糖醛酸结合的胆红素。,胆红素(sib或ibil),临床意义： 非结合胆红素增高为主：见于严重烫伤、败血症、疟疾、血型不合输血等 结合胆红素增高为主: 为梗阻性黄疸 结合与非结合胆红素均增高为主: 为肝细胞性黄疸 结合胆红素与总胆红素的比值35为阻塞性或肝细胞性黄疸；比值20为溶血性黄疸。,总胆红素(tbil或stb),正常范围：3.425moll。 检查介绍：胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。 临床意义： 增高： 肝前性黄疸：最常见的病因是溶血性贫血、感染（疟疾）、输血反应、烧伤、大血肿的吸收等 肝细胞性黄疸：最多见于感染或毒性所致的肝实质性损伤，包括药物引起的肝损伤等 肝后性黄疸：胆管阻塞,总胆红素(tbil或stb),特别说明:总胆红素用于判断有无黄疸及黄疸的程度及类型 小于34moll的黄疸，视诊不易察出，称为隐性黄疽 34170 umoll为轻度黄疽 170340moll为中度黄疸 340moll为高度黄疸 完全阻塞性黄疸 340510moll 不完全阻塞者为170265moll 肝细胞性黄疽为17200moll 溶血性黄疸85moll。,总结,丙氨酸氨基转移酶(alt),正常范围：5 64 iul 检查介绍： 旧称谷丙转氨酶（gpt）。体内肝、肾、心、肌肉等组织和器官内都含有alt。 临床意义： 增高 肝胆疾病的急性期：alt较ast敏感、升高幅度大，在急性传染性肝炎、中毒性肝炎的早期，alt升高显著。 胆道阻塞：alt轻度升高。若alt明显持续升高，表示伴有肝细胞损害 心脏疾病：心衰、心肌炎、缺氧致肝细胞损害，alt轻度升高,门冬氨酸氨基转移酶(ast),正常范围：5 50 iul 检查介绍： 旧称谷草转氨酶（got）。ast存在于心肌、骨骼肌、肝脏，以心肌含量最高，肝脏次之。 临床意义： 增高：见于心肌梗死、肝脏疾患、胆道疾患、内分泌疾病、急性胰腺炎、肺梗死、溶血性疾病、药物中毒、白血病。 减低：见于中枢神经系统疾病等。,ast/alt的意义,比值1.0 特别是 2.0 主要见于坏死型的严重肝脏疾病,电解质检查,血清钾(k+) 血清钠(na+) 血清氯(cl-) 血清钙(ca2+) 血清镁(mg2+),血清钾(k+),正常范围：3.55.5mmoll 检查介绍： 指血清中钾离子浓度。人体钾主要分布在细胞内，钾可维持细胞新陈代谢、调节体液渗透压、维持酸碱平衡,正常钾代谢,摄入: 食物 吸收: 肠道 分布: 98% 细胞内（icf） 2% 细胞外（ecf） 排泄: 肾（80%90） 肠（10） 皮肤,细胞外2%,血清钾（3.55.5mmol/l）,distribution and content of potassium within body,细胞内98% (150mmol/l),体内钾 (50mmol/kg体重,高钾血症原因,排钾减少 k+从细胞内逸出 入钾过多,少尿,潴钾性利尿剂,醛固酮,酸中毒,高钾性周期性麻痹,细胞损伤,酸中毒,h+,血k+ ,肾小管,对机体的影响,对神经肌肉兴奋性的影响 神经肌肉兴奋性先后 对心脏的影响 心肌兴奋性先后 心肌传导性 心肌自律性 心肌收缩性,高钾血症,心肌收缩功能减低，可致心脏停搏。 心电监护 ： 心率减慢：房室传导阻滞 室性早搏 室颤 停搏。 波形改变： 血钾6.0mmol/l 基底窄而尖的t波 血钾79mmol/l pr间期延长，p波消失， qrs增宽，r波渐低，s波渐深，st与t波融合。 血钾910mmol/l，出现正弦波，qrs波延长，t波高尖，室颤,高钾血症心电图,高钾血症心电图,对酸碱平衡的影响,高血钾 酸中毒,酸中毒,h+,血k+ ,肾小管,低钾血症原因,摄入不足,钾来源减少,不吃也排,低钾血症,低钾血症,失钾过多 消化液丢失 肾失钾 排钾性利尿剂 渗透性利尿 皮质激素、醛固酮 远曲小管腔内阴离子 钾向细胞内转移 胰岛素治疗 碱中毒 低钾性家族性周期性麻痹,碱中毒,h+,血k+ ,肾小管,对机体的影响,对神经肌肉兴奋性的影响 神经肌肉兴奋性 表现 中枢神经系统：萎靡、倦怠、嗜睡 骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀麻痹性肠梗阻,低钾血症,对心脏的影响 心肌兴奋性 心肌传导性 心肌自律性 心肌收缩性先 后,低钾血症,心电监护 ： 心律失常：心动过速、房性、室性早博，或房性、室性心动过速、室扑、室颤、心脏骤停 t波改变：宽而低，严重者倒置，st段下移 qt延长，出现u波,低钾血症心电图改变,低钾血症心电图,低钾血症,对肾功能的影响 对酸碱平衡的影响,集合管对adh反应性降低,多尿,低血钾 碱中毒,酸、碱平衡,酸与碱的概念 体液酸性物质来源 体液碱性物质来源 酸碱平衡的调节 代偿 酸碱失衡,酸与碱的概念,酸是指能释放出h+的物质，如h2co3、hcl、h2so4等。 碱是指能吸收h+的物质，如hco3-、cl-、so42-等。,体液酸性物质来源,体液碱性物质来源,酸碱平衡的调节,缓冲作用：是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持ph相对稳定的能力。 体液缓冲系统 以碳酸氢盐系统最重要 肺调节： 肺通过呼出co2来调节血浆h2co3的含量，维持血液ph稳定 肾调节： 肾主要是通过排出过多的酸碱，调节血浆中hco3-的含量，保持血液正常的ph值 离子交换,肺在酸碱平衡中的作用,通过改变肺泡通气量实现。 作用快而有效。10-30min发挥最大作用,肾脏在酸碱平衡调节中的作用,酸碱平衡调节的最终保证。 维持血液ph的作用缓慢而有效。4-5h后发挥作用，4-5d后出现明显效果,血液ph的确定,酸碱失衡类型,单纯型,代谢性(碱),呼吸性(酸),病因,原发改变,代谢性碱中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,血气分析,酸碱度(ph) 二氧化碳分压(pco2) 氧分压(po2) 剩余碱(be) 氧饱和度(sao2%) 实际碳酸氢根(hco3-) 标准碳酸氢根(sbc) 二氧化碳总量(tco2),临床血气分析符号、名称和 正常值,酸碱度(ph),参考值： ph7.35 7.45 生理极值：ph 7.8 意义：血液中的ph主要取决于碳酸氢盐/碳酸之比值，即 hco3 ph =pk + log - h2co3 ph异常可以肯定有酸碱失衡； ph正常不能排除无酸碱失衡； 单凭ph不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡。,ph7.35时，为失代偿性酸中毒，可能为 （1）呼吸性酸中毒（呼酸） （2）代谢性酸中毒（代酸） （3）呼酸+代酸 （4）以酸中毒为主的复合性酸碱中毒 hco3 ph =pk + log - h2co3,酸碱度(ph),ph 7.45时，为失代偿性碱中毒，可能为 （1）呼吸性碱中毒（呼碱） （2）代谢性碱中毒（代碱） （3）呼碱+代碱 （4）以碱中毒为主的复合性酸碱中毒 hco3 ph =pk + log - h2co3,酸碱度(ph),二氧化碳分压(pco2),定 义：物理溶解在血浆中co2的张力 参考值：35 45mmhg ，极 值：10或130mmhg pco2与h2co3关系： pco2=h2co3（370c时系数0.03）,paco2,意义:正常情况下血液pco2基本上反映了肺泡pco2平均值。pco2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标。,反映呼吸性因素,45mmhg: co2 潴留,原发性,呼酸,继发性,代偿后代碱,35mmhg: co2 不足,原发性,呼碱,继发性,代偿后代酸,氧分压(po2),定 义： 氧分压是指血浆中物理溶解o2的张力 参考值：80 100mmhg 临床缺o2 分级：重度 40mmhg, 中度40-60mmhg, 轻度60-80mmhg 意义：反应机体的通气能力、换气能力,剩余碱(be),定 义： 在血液偏酸或偏碱时，在标准状态下（370c，一个大气压，pco2分压40mmhg，hb完全氧合）用碱或酸将一升血液ph调至7.4所需加入之酸碱量 参考值： -3 +3 “-”为碱不足，“+”为碱过剩 意 义：主要用于判断代谢性因素所致酸、碱失衡的指标,氧饱和度(sao2%),定 义： 指血液在一定的po2下，hbo2占全部hb的百分比值 参考值：91.9 99% 氧离解曲线为“s”形，po2由100mmhg下降至60mmhg，其sao2变化不大。但60mmhg已处在曲线陡直位置，po2稍有下降