中央型肺癌的CT表现.ppt

,中央型肺癌的ct诊断,肖湘生,支气管肺癌的诊断,1. 临床症状； 2.影像学检查； 3.病理学检查； 4.免疫和化验检查。,肺癌的临床表现,一、要注意慢性肺部疾患症状的改变 二、对多种临床表现和某些首发症状 须提高警惕: a 持续发热（10.4）; b 头 痛（1.5）; c 肢体疼痛（1.5）; d 吞咽困难（0.7）。,肺癌的临床表现,不常见的临床表现: 1.无自觉症状（13.3）； 2.反复发作性肺炎（10）； 3.肺结核并发疤痕癌； 4.转移为首发症状（8）； 5.多原发癌（510）。,肺癌的临床表现,6.肺癌的肺外表现 全身性改变 恶液质(31)；发热(10%34%) 异位内分泌综合征(小细胞癌1189) 异位acth(60%小细胞癌):cushing综合征 异位adh分泌（多见于小细胞癌） 其他:降钙素、血清素、5-羟色胺、hcg、gh,肺癌的临床表现,6.肺癌的肺外表现 类癌综合征 潮红、腹泻、腹痛、哮喘、心瓣膜病 骨骼病变 杵状指趾（29）多见于鳞癌 增生性骨关节病(110%)腺癌多见,左中央典型类癌,肺癌的临床表现,6.肺癌的肺外表现 非转移性癌性神经肌肉综合征 癌性周围神经病(约80%肺癌患者);癌性肌无力综合征(eaton-lambert综合征)；癌性多发性肌炎或皮肌炎(10-20%)。 膜增生性肾小球肾炎(1%) 出血和血栓(14%):游走性栓塞性静脉炎、dic、血小板减少性紫癜。 皮肤病变（1%）:皮肌炎、硬皮病。,肺癌患者血中常见增高的异位肽类激素 血中激素显著增高的百分率（）,激素种类 小细胞癌 鳞癌 腺癌 大细胞癌 acth 3069 080 1775 26 降钙素(calcitonin) 4864 9 0 11 adh 32 甲旁腺素（pth） 27 32 0 17 -hcg 132 19 17 26 生长激素（gh） 0 3 0 0 胃泌肽 74 17 20 7 神经元特殊性 5892 1116 948 22 烯醇化酶(nse),135例肺癌确诊前主要临床症状及首发症状 症状和体征 确诊前(例数) % 首发症状 咳嗽 100 74.1 52 38.5 咯血 78 57.8 17 12.6 胸痛 69 51.1 22 16.3 纳差 48 35.6 - - 发热 46 34.1 14 10.4 气短 44 32.6 2 1.5 乏力 44 32.6 5 3.7 胸闷 41 30.4 4 3.0 消瘦 38 28.1 4 3.0 头痛 7 5.2 2 1.5 声嘶 5 3.7 1 0.7 腰痛 4 3.0 2 1.5 吞咽困难 4 3.0 1 0.7 轻瘫 3 2.3 皮下结节 2 1.5 病理骨折 2 1.5 语言障碍 2 1.5 脸颈浮肿 1 0.7 1 0.7 无症状 8 5.9 8 5.9,478例肺癌的首发症状 咳嗽咳痰 300 右上腹痛 9 痰中带血 145 恶性呕吐 7 胸痛 94 纳差 7 气急胸闷 65 盗汗 7 发热 59 言语不清迟缓 6 肢体乏力或麻木 20 吞咽困难 5 无症状 15 全身或关节痛 4 头痛 14 颈部包块 3 乏力 14 颜面浮肿 3 肩背痛 13 畏寒 3 消瘦 11 下肢浮肿 2 声嘶 10 晕厥 2 腰痛 10 下肢截瘫 2,肺癌的细胞起源,根据细胞起源,肺癌可分为3型 .来自基底细胞和/或粘液细胞的肿瘤 .来自神经分泌细胞的肿瘤 .来自clara细胞或型肺泡上皮肿瘤,肺癌的组织发生,（一）支气管表面上皮： 正常6种细胞 基底细胞、粘液细胞、纤毛细胞、纤毛粘液细胞、神经分泌细胞(kultschitzky）。 (二)肺泡上皮： 型肺泡上皮、clara细胞,who的肺癌国际组织学分类(1980),.鳞状细胞癌 .大细胞癌 .腺癌 1.实性粘液细胞癌 1.支气管源性 2.实性非粘液细胞癌 a.腺泡型 3.巨细胞癌 b.乳头状 4.透明细胞癌 2.细支气管肺泡性 .腺鳞癌 .小细胞癌 .类癌 .其他,伴/不伴粘液,支气管肺癌病理分类,1.鳞状细胞癌：多为中等或低分化，癌珠者分化较好。变型：梭形细胞癌。 2.腺癌:有腺样结构。可有粘液细胞构成；分化差者有癌巢与腺鳞癌鉴别困难。可分型：腺泡性腺癌、乳头状腺癌、粘液性腺癌、实性粘液细胞癌。 3.腺鳞癌：光镜诊断不易。,支气管肺癌的病理分类,4.小细胞癌：分3亚型 燕麦细胞型 中间细胞型 混合型：与鳞癌、腺癌混合存在。 5.大细胞癌:细胞大23倍。透明细 胞癌需与转移性者(肾、甲状腺)鉴别。,6.类癌的几种特殊类型,(1)梭型细胞类癌：需与纤维间皮瘤鉴别。 (2)嗜酸性细胞类癌(oncocytic carcunoid） (3)透明细胞类癌：胞浆透亮 (4)粘液细胞类癌：细胞内含粘液，有神 经内分泌颗粒。 (5)乳头状类癌：乳头状结构。 7.不典型类癌（atypical carcinoid）中度分化神经内分泌细胞癌，恶性度在小细胞癌和癌之间。,支气管肺癌的病理分类 8.细胞支气管肺泡癌（bronchiolo-alveolar carcinoma,bac）:均为外周型，分单个结节型、多发结节型、弥漫型。 组织学分型： 肺泡型：沿肺泡壁生长； 乳头状型：基本保持肺泡结构，形成乳头状结构； 粘液细胞型：多为弥漫型。 9.其他：腺样囊性癌、粘表癌、癌肉瘤。,肺癌的病理学诊断,1.痰细胞学检查：简便、经济,中央型 者阳性率高； 2.纤维支气管镜检查:适用于亚段以上 支气管的肺癌。 3.经皮穿刺活检：适用于周围型肺癌 4.胸腔镜：适用于周围型者； 5.开胸探查：先做冰冻切片； 6.电镜检查：对肺癌行超微结构分类,中央型支气管肺癌,定义：发生于叶及以上支气管，或起源于段级但已累及叶支气管者。 隐性中央型肺癌； 早期中央型肺癌； 晚期中央型肺癌：阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺门肿块。,隐性支气管肺癌,定义：痰癌细胞阳性,临床、x线阴性 病理：支气管上皮原位癌或浸润型癌。 条件：1.痰细胞学检查阳性（2次以上） 2.正侧位x线阴性,无阻塞性肺炎、肺不张等间接征象； 3.纤支镜、支气管造影、断层多有异常； 4.病理检查肿瘤局限于管壁管腔内。,隐性周围性支气管肺癌,占 txnomo 病例中的少数； 发生于段以下小支气管，纤支镜可阴性 无肺门或纵隔淋巴结转移； 诊断困难，手术切除效果好； 对痰阳性者，定期随访很重要。,隐性中央型支气管肺癌,较多见，多为鳞癌； 梁裳缇37例中32例(94)中央型,1983； 白友贤38例35例(92)中央型；34例为鳞癌。 诊断方法：纤支镜、痰细胞学； x线:斜位分层有价值，重视不够 管壁不规则、管腔变窄、腔内息肉。,隐性中央型肺癌的ct诊断,意义较大，阳性率较高； 对可疑节段连续薄层扫描； 借助纤支镜分段灌洗,可提高阳性 率。 动态随访,左鳞癌,右基底干腺癌伴阻炎,右中间支气管腔内占位：鳞癌,左主支气管鳞癌,隐性肺癌：腺癌，右上叶支气管,隐性周围型,开始无,现长大,肺癌早期x线诊断 早期中央型肺癌 (一)诊断标准: 1.发生于主支气管-段支气管,局限于支气管壁,无转移； 2.术前无放射治疗或局部抗癌治疗； 3.不论组织学类型(不包括腺性囊样癌、圆柱癌等低度恶性肿瘤)。,（二）早期中央型肺癌的临床症状,多发生于男性； 自觉症状较多：发热、咯血、咳嗽； 无症状、体检发现者少见； 较早期周围性肺癌早发现； 直接征象少； 需注意阻塞性肺气肿、肺炎等症状。,（三）早期中央型肺癌的病理特点,病理：鳞癌最常见,其次为腺癌,小细胞癌罕见； 大体：分息肉型、结节浸润型、粘膜浸润型。 隐性肺癌：临床和x线概念的早期肺癌； 早期肺癌：病理学上的早期肺癌；,早期中央型肺癌的病理分型,1.原位癌: 低分化鳞癌多,局限于支气管 粘膜上皮。基底细胞不典型增生，粘膜上皮鳞状化生癌变。 2.腔内型:肿瘤向腔内生长，呈乳状状。 3.管壁浸润型:向支气管深层浸润生长， 可透过软骨环，至外膜。,左中央型早期:鳞癌,右中央型:腺癌,（四）早期中央型肺癌的x线表现 1.无异常：痰细胞学、纤支镜检查； 2.局限性肺气肿：呼气相较好； 3.阻塞性粘液嵌塞：远端粘液堵塞，呈棒状或分支状阴影； 4.阻塞性肺炎：早期最常见表现。 5.肺不张：息肉型易致； 6.肺不张合并阻塞性肺炎 7.单侧肺门阴影增大,左阻塞性肺气肿（左上叶中央型鳞癌）,同上病例，鳞癌,右上叶鳞癌，纵隔淋巴转移,右下指套样改变,左肺门肿块,检查技术和要点,刺激性咳嗽和痰中带血的老年患者 首选呼气相x片 双期ct扫描（呼气末相重要！） 兴趣区薄层扫描！ 增强扫描是有价值的。,左中央鳞癌,早期中央型肺癌的ct表现,腔内息肉或乳头状突起； 管壁增厚、管腔狭窄； 管壁不规则； 阻塞性炎症与不张。,10mm层厚显示差,支气管腔内占位的鉴别诊断,血痂 粘液 异物 咳嗽或改变体位后扫描有意义,纤支镜证实为血痂,粘液滴,粘液滴,中央型肺癌的ct表现,直接征象： 1.小肿瘤阴影：十分少见。 鳞状细胞癌较多见，呈息肉状生长。 平片难发现，断层有重要价值。 2.指套状阴影：也称支气管铸型阴影， 肿瘤、支气管扩张和粘液嵌塞所致。 表现为肺门区多数棒状影,为粘液或 脓液充满于扩张的支气管腔内。,右上前段鳞癌：多排ct,穿透管壁生长,局部浸润明显,中央型肺癌的ct表现,间接征象： 因肿瘤浸润支气管壁及向腔内生长，引起肺气肿、肺不张及阻塞性肺炎等继发变化。,阻塞性肺炎,腺癌：沿管壁生长,同上病例,1 局限性肺气肿：,westermark-rigler综合征：肿瘤较小时支气管管腔变窄，发生活瓣性阻塞，空气捕捉（air trapping)现象 呼气相x线表现：局限性透亮度增高，血管阴影也较细。高电压照相使气肿发现不易，且很快发展为肺不张。 呼吸气双相x线或ct动态检查可能对部分早期腔内型中央型的诊断有帮助。,air trapping,2 阻塞性粘液嵌塞,肿瘤阻塞支气管气管远端粘液潴留，可伴支气管扩张分泌物充满支气管，形成粘液嵌塞。 特点：多为持续性；局限于一个肺段的一个分支；常伴有肺不张的x线特征；在病理标本上经常看到，但在胸片上较少发现。,粘液嵌塞,同上病例,3 阻塞性肺炎,是早期中央型肺癌的一个常见征象； 支气管阻塞致引流不畅，远端易发生阻塞性肺炎。 肿瘤引起的分泌异常、肿瘤出血及肿瘤组织脱落吸收过程的反应。 是可逆的，但晚期多为不可逆，并发展为肺不张。 x线、ct可表现为索条状、斑片状、大片致密实变影。,左上叶鳞癌,同上病例,肺不张概念及其机理,又称肺膨胀不全或肺萎陷； 病因:腔内者、外源性、被动性(粘连性) 完全阻塞后1224h肺泡萎陷； 部分因有侧支存在或叶间裂发育不全，即使完全阻塞，但并不发生肺不张。,肺不张的分型,1.阻塞性肺不张：肿瘤、异物 2.外压性肺不张：气胸、胸水 3.纤维牵拉性肺不张：多见于结核 4.粘连性肺不张：肺泡表现活性物缺乏，少见,4 肺不张,早期中央型肺癌(息肉型)易发生肺不张； 按部位可分大叶型、肺段型和全肺不张； 早期肺癌常为肺叶或肺段不张； x线平片很难明确不张原因，斜位分层有一定的价值， ct对肺不张的鉴别有价值：可了解支气管壁、腔内及腔外情况； 注意：近年来早期中央型肺癌引起的中叶肺不张并不少见。,肺不张的ct 表现,1直接征象：叶间裂移位、密度增高。 2间接征象：患侧膈肌升高；纵隔移位；肺门移位；代偿性过度充气；肋间隙变窄；无支气管充气征（仅见于吸收性肺不张）。,各叶肺不张及其特点,1.右上叶肺不张： 2.左上叶肺不张： 3.右中叶不张： 4.右中叶节段性肺不张： 5.两下叶肺不张： 6.圆形肺不张。,右上腺癌,同前病例,左腺癌,左腺癌,右中叶不张,注意点,不同阻塞性病变常常是合并存在的 是一个动态的过程 互相间要可演变 利用出短暂出现的征象早期诊断是 根本目的。,2001.8.31,2001.9.4,2001.8.31,2001.9.4,同一患者不同层面继发性病变的性质不同,6.肺门肿块,肺门阴影增大，在肺门形成肿块时，肿瘤往往已侵及支气管管壁以外的肺组。 管壁浸润型或穿透管壁生长时，可形成肺门肿块，而支气管尚保持通畅。 或肿块与不张混合ct区分难。 mri对区分中央型肺癌肿块与不张较ct好！,右中央型肺癌动态发展,小细胞肺癌,左腺癌,特殊类型的中央型肺癌,管壁浸润型 双侧中央型肺癌 中央型的低度恶性肿瘤 其他恶性肿瘤导致的支气管狭窄或肺不张：食管癌纵隔膈门淋巴结肿大、淋巴瘤等。 圆形肺不张,淋巴瘤：表现为肺门肿块,双侧鳞癌，以下三张,良性肺不张及诊断要点,支内膜结核:左舌段内后壁1.2cm结节,炎性病变，后吸收,同上病例,支内膜结核,同上病例,支内膜结核,同前病例,右上前段闭锁,右中间支气管内膜结核,同上病例,例：右上叶支气管开口部支气管动脉畸形,5 肺炎合并肺不张,早期可单独存在，但两者常合并存在。 当肺不张与轻度肺炎并存时，x线只表现为肺不