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心内科护理查房, 原发性高血压 汇报人： 朱世发 具有鹏 张蕊含 刘妍 赵月霞,近年来，我国高血压的患病率呈增长态势，目前我国高血压超过2亿。其中95%以上为原发性高血压。我国高血压患病率与流行存在地区、城乡、民族差异。女性更年期之前发病率小于男性，更年期后高于男性。,原发性高血压（primary hypertension）,是以原因不明的血压升高为主要临床表现的综合征，目前我国将高血压定义为收缩压140mmhg 和(或)舒张压90mmhg 它是常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要危险因素，可导致脑卒中、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症。,病因,原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代偿所致。其中遗传因素因素约占40%，环境因素约占60%。 1. 遗传因素 有家族倾向伴遗传生化异常 2. 环境因素 （1）饮食：研究显示食盐摄入量与高血压的发生和血压水平呈正相关。另外，有人认为饮食低钙、低钾、高蛋白摄入、饮食中饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比值较高也可能属于升压因素。饮酒也与血压水平呈正相关。,（2）精神应激 长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激可引起 3. 其他因素 超重与肥胖，服用避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。 发病机制 1.交感神经系统活动亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 2.肾性水钠潴留 机体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。,3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 肾素可作用于肝合成的血管紧张素而生成a，经血管紧张素转化酶转换为a，其作用于受体可使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加，并刺激肾上腺皮质激素分泌醛固酮，使水钠潴留，血容量增加。 4.细胞膜离子转运异常 细胞内钠、钙离子浓度升高可激活平滑细胞兴奋-收缩耦联，使血管收缩反应增强，平滑肌细胞增生，血管阻力增大。 5.胰岛素抵抗 使肾小管对钠的重吸收增加；增强交感神经活动；使细胞内钠、钙浓度增加；刺激血管壁增生肥厚,临床表现 1.一般表现 （1）症状：常见有头痛、头晕、疲劳、心悸、耳鸣，失眠，易怒，常因疲劳、紧张等加剧，休息可缓解。 （2）体征：除血压高以外，心脏听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进及收缩期杂音。,并发症,主要与其引起重要器官损害有关 （1）脑血管并发症：最常见 包括各种出血性或缺血性脑卒中，高血压脑病 （2）心脏并发症 ：高血压性心脏病、急性左心衰、冠心病等 （3）肾脏并发症：高血压肾病及慢性肾衰,高血压急症高血压危象 高血压脑病,高血压病人在某些诱因作用下，血压突然显著升高，一般超过（80/120mmhg）同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全。其包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左心衰竭、急性冠状动脉综合征，主动脉夹层动脉瘤、子痫等。 恶性高血压,实验室及其他检查,1.常规检查 尿常规、血糖、血脂、血清电解质、肾功能、胸部x线片及心电图等，必要时进行超声心动图、眼底检查等 2.特殊检查 如动态血压监测（abpm）、踝臂血压比值、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。,诊断,诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下 3次 不同时间测定的血压平均值高于正常。 分层依据： 血压升高水平； 其他心血管病危险因素； 靶器官损害情况； 并发症。,目前国内高血压的诊断采用2000年中国高血压治疗指南建议的标准： 类别 收缩压（mmhg） 舒张压（mmhg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,鉴别诊断：见继发性高血压,表 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 级 级 级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素 中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及 30。,案例,姓名：任 xx 性别：男 年龄：52 职业;其他 名族：汉族 初步症断：高血压3级 入院时间：2016年8 月8日 入院方式：步行 第一次入院 主管医师：* 主管护士：* 联系人：刘 xx 电话： xxxxxxxxxxx 与患者关系：夫妻 有无人照顾：有,科室：高血压病科,床号：006,住院号：785421,一般资料：,基本情况评估,主诉 ： 发现血压升高8年，间断头晕伴心前区不适2年 过敏药物或食物 ：有; 对“磺胺类及喹诺酮类药物”过敏 手术外伤史：有，2011年“阑尾切除术” 术后恢复尚可 个人特别嗜好：有，吸烟20年 每天约10跟 家族遗产及传染病史：无 大小便：正常 意识状态：清楚,现病史,患者入院前8余年体检时发现血压升高，测血压为150/100mmhg,其后每日监测血压波动在140-150/90-100mmhg，并诊断为高血压病因无症状未药物治疗，未规律测量血压，因两年前无明显诱因突发头晕伴心前区轻度不适，心悸、头痛、耳鸣、全身乏力、无剧烈头痛无面色苍白、无大汗淋漓、无少尿血尿、浮肿尿急尿痛等症状休息后明显缓解。自测血压最高达170/110mmhg.遂就诊于当地医院给予对症治疗，症状缓解后给予出院。出院后坚持服用“盐酸贝那普利片1片qd”治疗。平素血压控制在140-150/90-100mmhg，其后上述症状间断出现 ，性质同前。现患者为求进一步诊治，随来我院就诊，门诊以“高血压3级”收住 患者自患病以来 神清 精神可，饮食睡眠正常，大小便正常，近期体重无明显变化。,既往史,平素健康状况：良好 可疑药物使用时：无 化学制品接触史：无 放射线接触史：无 床染病疾病史：无 无糖尿病病史 外伤史： 无 过敏史：有 手术史及恢复情况：2011行“阑尾切除术”术后恢复尚可 高血压8年监测血压波动在140-150/90-100mmhg两年前无明显诱因突发头晕伴心前区轻度不适，心悸、头痛、耳鸣、全身乏力、无剧烈头痛无面色苍白、无大汗淋漓、无少尿血尿、浮肿尿急尿痛等症状休息后明显缓解。自测血压最高达170/110mmhg. 住院治疗，出院后；坚持服用“盐酸贝那普利片1片qd”治疗,阳性体征,一般状况 体温：36.8c 脉搏:76次/min 呼吸：18次/min 血压136/93mmhg bni；22.86 发育：正常 营养：良好 面容：无病容 表情：自如 体位：自动 神志：清楚 配合检查：配合 心前区隆起：无 心尖搏动：不明显 心电图：正常,治疗,降压治疗的目标值 一般主张控制血压140/90mmhg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmhg; 老年人 sbp在140150mmhg，dbp 90mmhg，但不低于6570mmhg。,治疗要点,1.非药物治疗 主要指生活方式干预，适用于所有高血压患者，主要措施： （1）控制体重 （2）减少食物中钠盐，增加钾盐的摄入量 （3）减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量 （4）戒烟、限酒 （5）适当运动，减少精神压力 保持心理平衡,适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压2级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。,降压药物的种类与特点 1.利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。,2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的raas；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高,3.钙离子通道阻滞剂 代表药物：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。,4、血管紧张素转换酶抑制剂 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。,5、血管紧张素受体阻滞剂 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,护理诊断/问题,1.疼痛 头痛与血压升高有关 2.活动无耐力 与长期血压高致心功能减退有关 3.有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识模糊或发生直立性低血压有关 4.潜在并发症 高血压急症 5.营养失调 与摄入过多、缺少运动有关 6.焦虑 与血压控制不稳，并发症有关 7.知识缺乏 缺乏保健、用药知识,护理措施,1.减少引起或加重头痛的因素 为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位，动作要慢。避免劳累、紧张、激动、环境嘈杂等不良因素。向病人解释头痛的原因，可指导病人缓慢呼吸，放松。遵医嘱使用降压药，监测血压变化及疗效，密切观察药物不良反应。,2.避免受伤 定时测量血压并做好记录。病人有眼花、视力模糊、意识改变等应嘱病人卧床休息，上厕所或外出需家人或医护人员陪伴，情况严重时可考虑在床上大小便。呼叫器应放在病人手边，避免迅速改变体位。活动场所光线要好，室内地面防滑，必要时病床应加床栏。,3.避免急症诱因并监测及护理,嘱病人保持心情舒畅，按医嘱按时服用降压药，不可擅自减量或停服 定期监测血压，一旦发现血压升高并伴随临床表现，立即通知医生 急症病人需绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激；吸氧；迅速建立静脉通路，按医嘱及时用药并监测血压变化，避免血压骤降，特别是用硝普钠、硝酸甘油时，严格控制滴速，密切观察不良反应。,效果评价,患者自诉头痛程度减轻；头晕、心悸症状缓解 并且能说出引起血压增高的原因 血压维持在130/90mmhg以下,健康指导,1.疾病知识指导 让病人了解自己的病情，包括高血压水平、危险因素及同时存在的临床疾患。指导病人调节心态，避免情绪激动。向病人介绍治疗方案，使其能积极配合医生护士。,2.饮食指导,高血压患者饮食原则 高维生素 、高纤维素、高钙、低脂肪、 低胆固醇、低盐饮食,限制钠盐摄入，每天低于6克，减少含钠高的食品，如咸菜、火腿等，控制能量摄入，以控制体重。合理膳食，营养均衡，减少脂肪及胆固醇摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，适量补充蛋白质即瘦肉、鱼肉，补充钾钙，多吃蔬菜、水果、紫菜虾皮及蘑菇和豆类，增加粗纤维食物摄入；戒烟限酒及一些刺激性的饮料。,3.运动指导,根据年龄和病人血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。可步行、慢跑、打太极等。常用强度指标为运动是最大心率达170减去年龄，注意时间与频度以不出现不适反应为度。可参考5-10分钟热身活动，20-30分钟的有氧活动，放松阶段逐渐少用力，约5分钟。,4.用药指导,强调长期药物治疗的重要性 告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料。 嘱病人遵医嘱按时服药，不能根据自觉症状增减药物，忘记服药或在下次吃药时补服上次忘记的药量。 不能擅自突然停药，以免血压突然升高,5.病情监测指导,教会病人及家属正确的血压测量方法 指导病人定期随访，以便有效控制血压，及时调整治疗方案。 病人随访时间依据心血管风险分层，低危到中危者每1-3月随诊一次，高危者至少一个月就诊一次。,如何正确测量血压,1患者在测血压前30min不要吸烟，避免喝刺