情感障碍.ppt

情感（心境）障碍 (affective disorder, mood disorder),第一节 抑郁症（抑郁障碍）,一、概述 （一）概念,情感障碍（afective disorders），又称心境障碍（mood disorders），既往称为情感性精神病（affective psychoses），是以情感或心境改变为主要特征的一组精神障碍。通常伴有相应的认知、行为、心理生理学以及人际关系方面的改变或紊乱，躯体症状也很常见甚至成为重要临床相。 在词义上，情感障碍与心境障碍有所不同。情感障碍狭义上只包括重性抑郁症和双相1型障碍。从心理学上讲，心境是指持久的内在情绪状态，而情感是指当前情绪状态的外在表现。 情感障碍在临床上表现为抑郁（depression）和躁狂（mania）两种截然相反的极端。因此，既往又称为躁狂抑郁性障碍（manicdepr。sive disorder）或躁狂抑郁性精神病（maul。depres8ive psychosis）。鉴于正常的情感状态位于两种截然不同的障碍之间，而抑郁正常躁狂诸状态之间并无截然的分界，因而有人认为情感的这些状态呈现一种连续“统”（contimuum）。,(二)历史 有关抑郁的临床描述可追溯至希波克拉底时代，对情感障碍的科学观察则始于 19世纪。 1.1854法国jules falret描述了抑郁和躁狂的临床表现，将之称为循环性障碍（folie circulair），几乎同时另一位法国医生jules gfballenger描述了处于木僵状态的抑郁。 2. 1882 kahlbaum首先指出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段，并创用环性精神障碍一词（cyclothymia）。 3. 1896 年kraepelin则采用躁狂抑郁性精神病（manicdepressive insanity）的概念来概括这类障碍，将之视为一个疾病单元，并根据病程演变中是否出现痴呆而与早发性痴呆（dementia precox）相鉴别。 kraepelin还同时描述了更年期忧郁症（involutional melancholia）。 4. 1951年 bleuler采用情感性精神病这一术语，使其涵盖内容更为广泛，,（三）患病率 西方国家对情感障碍也进行过多次反复的流行学调查，发现情感障碍的终生患病率一般在225之间，远远高于我国的数字。 1982年，我国参照icd9和dsm制定诊断标准，进行全精神障碍的流行学调查。发现我国人群情感性精神病总患病率为076 。，时点患病率为037 。1993年又对部分地区进行复查。发现情感障碍的终生患病率（life time prevalence）为 0.83 。时点患病率为052 ，较十年前有所增长。值得一提的是，在1982年的同一次流调中发现的抑郁性神经症的患病率为 3.11 ，而且农村（4.12 。）高于城市（2.09 ）。 导致我国患病率与西方国家不一致的原因是多方面的，其中主要原因可能是诊断标准的不一致。如dsm ）起将各种情感障碍归入一大类。包括 “心境恶劣”，人格障碍的“环性障碍”，扩大了重性抑郁的范畴，绝大多数“神经衰弱”也包括在此列。 20世纪80年代初期，kleiman a认为中国精神科医生诊断为“神经衰弱”的病人如采用dsmill标准进行重新诊断，则87诊断为抑郁症，另6诊断为心境恶劣。,二、病因和发病机制 (一)神经生化 5-ht系统功能低下为ne系统功能改变所致的情感障碍提供了基础，在5-ht功能低下的基础上，ne功能低下出现抑郁，而ne功能亢进则表现为躁狂。 （二）神经内分泌 1.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（hpa轴）功能异常，包括：高可的松症，皮质醇昼夜分泌节律改变；地塞米松脱抑制，肾上腺皮质体积增大，促肾上腺皮质激素（acth）所引起糖皮质激素分泌增强，脑脊液中促肾上腺皮质激素释放激素（crh）水平升高，acth分泌对外源性crh反应迟钝。一般地说，抑郁程度越重，年龄越大，hpa轴异常就越明显。地塞米松抑制试验（dst）：研究发现抑郁症患者该试验阳性率较正常人高。 2.下丘脑-垂体-甲状腺轴(hpt轴) hpt轴功能特点与hpa轴类似，甲状腺剌激素释放激素（trh）兴奋试验曾用于协助诊断抑郁症，抑郁症患者trh试验阳性率在40左右，但它与dst不完全重叠。将这两个试验相结合，抑郁症患者阳性率达70。,（三）神经免疫学 锂对免疫系统有双相性效应，其中激动性效应大于抑制性效应，可能与锂对躁狂和抑郁的双重作用机制有关。 （四）遗传学研究 遗传因素在情感障碍的发病中起重要作用：家系研究发现一级亲属中患同病的风险率高；单卵双生子患该病的同病一致率为65，异卵双生子则为14；寄养先证者血亲的该病发病率与其他双相障碍先证者血亲的发病率（26%）接近。目前倾向双相情感障碍是一种多基因遗传性疾病。 （五）心理社会因素 一般的看法是，遗传因素在发病中造成了一种易感素质，环境因素则对疾病的发生起诱导和板机作用。如各种负性生活事件与环境应激事件等。 （六）神经病理 已有的发现： .脑室扩大； 大脑皮质的代谢率改变、额叶结构和代谢梯度改变等； 边缘系统血液灌流量变化和功能障碍等； 基底节结构改变与偏侧性等； 脑干萎缩。,三、临床表现 对抑郁症的临床表现一直概括为思维迟缓、情绪低落和意志减退“三低”心理症侯群。由于这种“三联征”不一定在多数抑郁障碍患者中，目前倾向于从核心症状、心理症状与躯体症状三方面进行描述。 （一）核心症状（也属于心理症状） 1. 心境低落 可以从心情不好到悲痛欲绝，甚至自杀。病人表现有：绝望（hopeleessness）、无助（helplessness）和无用hor山kssness）。 2.兴趣缺乏 对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，离群索居，不愿见人，丧失享乐能力，无法体验乐趣，放弃娱乐和爱好。 3.精力不足、过度疲乏 疲乏，无力，衰弱，打不起精神，说话走路都觉费劲，因而语调低沉，语流缓慢，行动迟钝，严重时可终日卧床。 （二）心理症状群 主要有：焦虑；自责自罪；幻觉和妄想；注意力和记忆力下降；自杀观念和行为；精神运动性抑制或激越；自知力受损。 （三）躯体症状群 表现为：睡眠紊乱，以失眠为主，早醒最具特征性；食欲减退和体重减轻；性功能减退；慢性疼痛；非特异性躯体症状，如头昏脑胀、周身不适、心慌气短、尿频尿急、胃肠功能紊乱等。 上述症状惹呈晨重夜轻或昼重夜轻最为典型。,四、诊断标准（抑郁发作） 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病症状。某些病例的焦虑与运动性激越很严重。达到临床诊断的病例需符合以下四项标准。 症状标准 以心境低落为主，并至少有下列9项症状的4项：兴趣缺乏、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。 严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周；可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所至致抑郁。 以上抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。,五、临床类型（抑郁发作的亚型） 情感障碍总体上分为躁狂发作、抑郁发作、双相障碍和持续性心境障碍四大类。各类又细分若干亚型，各亚型都有自己的诊断标准。但情感障碍的分类在目前的各种诊断分类中尚未完全统一。 抑郁发作根据症状轻重、是否伴随有精神病性症状分和是否复发分为以下四型。 轻性抑郁症 除了社会功能无损害或轻度损害外，符合抑郁发作的全部标准。 无精神病性症状的抑郁症 除了在抑郁发作的症状标准中，增加“无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。 有精神病性症状的抑郁症 除了在抑郁发作的症状标准中，增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。 复发性抑郁症 本型的诊断另有标准如下：目前发作符合某一型抑郁标准，并在间隔至少2个月前，有过另一次发作符合某一型抑郁标准；以前从未有过任何一型躁狂、双相，或环型情感障碍发作；排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。 复发性抑郁症又再分为复发性轻抑郁；复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁及目前为有精神病症状的抑郁三个次亚型。各型的诊断标准除符合复发性抑郁症的标准外，与抑郁发作的各相应亚型相同。,（二）抑郁发作的鉴别诊断 1.躯体疾病 抑郁与躯体疾病的关系：抑郁障碍是躯体疾病的组成部分，其消长与躯体疾病的转归相一致；躯体疾病仅仅是抑郁发作的诱因；躯体疾病与抑郁障碍伴发，是共病关系，二者需同时治疗；躯体症状是抑郁发作的一种表现形式。 2.痴呆 二者的区别是抑郁症病人多不愿回答问题，而痴呆病人为掩盖症状会尽可能的瞎编乱造。抗抑郁治疗的效果和病程演变可资鉴别。 3.分裂症 抑郁症者有情绪低落而不是情感淡漠，抑郁症的妄想较接近现实，而分裂症者的妄想常较荒谬。 4.神经症 很多类型的神经症都有抑郁性体验，有时与轻型抑郁症较难区分，容易混淆且争议较大的是神经衰弱和焦虑障碍。 （）广泛性焦虑（障碍） 注意：严重焦虑伴轻度抑郁，抑郁症状不足以诊断抑郁发作，此时应诊断焦虑性障碍；严重抑郁伴轻度焦虑，焦虑症状不足以诊断焦虑障碍，此时应诊为抑郁性障碍；抑郁和焦虑均较严重并符合各自的诊断标准，应视为焦虑和抑郁的共病作出两个诊断。 （）神经衰弱 dsm-已经取消了神经衰弱这个名称，认为其中大部分是抑郁障碍。但我国仍予以保留。本病的诊断等级最低，需排除抑郁性障碍后方可诊断。,六、抑郁症的治疗 1电休克治疗 只有当患者的抑郁症状非常严重，自杀意念非常强烈，在征得家属同意之下才使用。 2药物治疗 20世纪80年代以前，主要是选用三环类抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂，如多虑平、丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿咪替林、苯乙肼，以及后来问世的四环类抗抑郁剂麦普替林等药物。近10多年来，随着选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的广泛应用，抑郁症的治疗有了很大的发展。常用的品种氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明（“5朵金花”）。还有双相阻滞剂文拉法新、米氮平投入临床。 3心理治疗 常用的主要是认知心理治疗。临床发现，抑郁症患者除了情绪低落外，还常常伴有认知方面的障碍。认知心理治疗则是通过一定的交谈技巧，帮助患者转变上述错误的认知，重建认知结构，从而在理智的基础上重新审视自己的行为方式，摈弃消极思想，恢复自信。 药物和心理治疗相结合的方式治疗抑郁症，效果比单用一种治疗方式来得好，对巩固疗效，防止复发，也具有非常重要的临床意义。另外心理动力学治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等方法应用于抑郁症的治疗中。,七、预后 1.首发抑郁后约半数以上会在未来5年以内出现再次的复发。在抗抑郁药物出现之前，这一数字高达7580。有13的病人甚至在第1年复发。 2.未经治疗的抑郁发作病程一般持续613个月，一次发作病程超过2年的病人不足20（不包括心境恶劣）。而通过药物治疗可将此病程缩短到3个月左右，治疗开始越早病程缩短越显著。抗抑郁治疗如不足3个月，几乎所有的病人都可能出现抑郁症状的再现。 3.随着抑郁发作次数的增加和病程的延长，抑郁发作次数越来越频繁，而发作的持续时间也越来越长。 4.抑郁症的自杀率约1015，首次发作后的5年间自杀率最高。因此，早期发现和早期治疗具有重要意义。 5.首发抑郁病人约510以后可能会出现双相障碍。因此，抑郁障碍预后绝非良好，预防性应用抗抑郁药物是改善预后的关键。,第二节 躁狂症（躁狂发作） 一、临床表现 一般概括为所谓“三高”症状，即情感高涨、思维奔逸和意志行为增强。 1情绪高涨 表现为轻松、愉快、热情、乐观、兴高采烈、无忧无虑。这种情感是愉快的并具有相当的感染力。有时病人以易激惹为主，听不得一点反对意见，大发雷霆，严重者可出现破坏或攻击行为。 2思维奔逸 是指思维联想速度的加快。病人言语增多，高谈阔论，滔滔不绝，感到说话的速度远远跟不上思维，因许多杂乱想法喷涌而出，以致表现出语言不连贯。有时可出现音连意连，随境转移。在心境高涨的基础上可以出现自我感觉良好，言辞夸大，说话漫无边际，认为自己才华出众神通广大等。 3意志行为增强 出现协调性精神运动性兴奋。其内心体验与行为、行为反应与外在环境均较为统一。病人活动增多，喜交往，爱凑热闹。与人一见如故，好开玩笑或搞恶作剧，爱管闲事，整日忙碌，但做事虎头蛇尾，一事无成。 4伴随症状 躁狂症病人常伴有睡眠需要减少，终日奔波而不知疲倦。病人食欲、性欲亢进，可出现轻率的性行为。有一部份病例可出现幻觉、妄想等精神病性症状。幻觉以听幻觉为多，妄想以夸大妄想、家族显赫（名门）妄想为多。,二、诊断标准 躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，也可以易激惹为主。病性轻者社会功能无损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 1症状标准 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹则至少需4项）：注意力不集中或随境转移；语量增多；思维奔逸（语速增快、言语急促等）、联想加快或有意念飘忽的体验；自我评价过高或夸大；精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；睡眠需要减少；性欲亢进。 2严重程度标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 3病程标准 符合症状标准和严重程度标准至少已持续1周；可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 4排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。 本躁狂发作标准适用于单次发作的诊断。,三、躁狂发作的亚型及其诊断 轻性躁狂症（轻躁狂） 除了社会功能无损害或仅有轻度损害外，诊断完全符合躁狂发作的标准。 无精神病性症状的躁狂症 除了在躁狂发作的症状标准中，增加“无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。 有精神病性症状的躁狂症 除了在躁狂发作的症状标准中，增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。 复发性躁狂症 其诊断标准为：目前发作符合上述某一型躁狂标准，并在间隔至少2个月前，有过一次发作符合上述某一型躁狂标准；从未有过任何一种型式的抑郁、双相，或环性情感障碍发作的表现；排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的躁狂发作。 复发性躁狂症亦进一步分为轻躁狂、有精神病性症状的躁狂和无精神病性症状的躁狂三型，在符合复发性躁狂症诊断标准的同时，各型诊断与躁狂发作的亚型标准相同。,四、躁狂发作的治疗 1.心境稳定剂 （1）锂盐 。锂盐迄今为止仍是治疗躁狂状态的首选药物之一。在疗效理想的病人，服用锂盐7日14日即开始起效，但不少病人的疗效可能需要3周4周方能达到。因此需要其它合并药物使病人能安全渡过这一疗效延迟期。 （2）丙戊酸盐。许多研究提示，丙戊酸盐对于急性躁狂发作病人的疗效与锂盐相同。 2.抗精神病药 应用镇静作用强的抗精神病药物，如氯氮平、氯丙嗪、或氟哌啶醇。在保障安全的条件下，必要时可肌注或静脉给药，对控制兴奋躁动有较好的效果。,第三节 双相情感障碍 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。 双相障碍的分型囊括了躁狂发作、抑郁发作的各三个亚型。 即双相障碍，目前为轻躁狂、目前为无精神病性症状的躁狂、目前为有精神病性症状的躁狂； 双相障碍，目前为轻抑郁、目前为无精神病性症状的抑郁、目前为有精神病性症状的抑郁。 各亚型的诊断标准除符合双相障碍的描述外与躁狂和抑郁发作各亚型的诊断标准相同。同时，双相障碍还分出一个亚型： 双相障碍，目前为混合性发作。本型强调目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出。,第四节 持续性心境障碍 1环性心境障碍（cyclothymia）在dsm和icd10中指一种轻度而反复发作的双相情感障碍。患者反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准，社会功能受损较轻，至少2年的心境不稳定，期间有若干抑郁和轻躁狂的周期，可伴有或不伴有正常心境间歇期。 2恶劣心境（dysthymia） dsm一开始使用的概念并被icd10所接受，指持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁症的症状标准，同时无躁狂症状，社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。抑郁心境持续存在或反复出现至少已2年，在此期间很少有持续2个月的心境正常间歇期。 恶劣心境可大致认为是重性抑郁障碍的较轻的和持久的形式。在概念上与既往所谓“抑郁性神经症”或“抑郁性人格障碍”相通。有研究显示，心境恶劣在生物学和心理学上均可能与重性抑郁障碍有所不同。,第五节 有关抑郁障碍的当行概念 1重性抑郁障碍（major depressive disorders）dsm开始使用，指完全发作的抑郁综合征，与icd10中的“抑郁发作”或复发性抑郁障碍以及我国分类中的“抑郁发作”接近。 2心境恶劣（dysthymia）dsm一开始使用的概念。 3环性心境障碍（cyclothjmia）既往曾代指躁郁症，在dsm和icd10中指一种轻度而反复发作的双相情感障碍。 4轻性抑郁障碍（minor depr。ive disorder），dsm的概念，是指症状学标准不符合重性抑郁（症状学标准所列症状出现24个但少于dsm标准所需的5个），病程或其它标准却不符合心境恶劣或环性心境障碍，而持续时间超过2周的抑郁发作。病人既往不应有过重性抑郁、躁狂或轻躁狂发作。 5复发性短暂抑郁障碍（。urrent brief depressivedisorder）dsmiv的概念，指持续 2日至 2周，每月至少一次，持续至少12个月，与月经无关，在症状学标准上符合重性抑郁的发作。排除标准与轻性抑郁障碍相同。,6经前期心境恶劣障碍（premenstrual dysphorlcisorder）dsmiv概念，其表现包括情感症状如情绪不稳、易激惹、焦虑、兴趣下降、易疲劳、注意不集中，行为症状如进食与睡眠规律改变，躯体症状如乳房涨痛。水肿和头痛等。其症状一般在月经开始或结束时缓解，多数周期中均会出现，而且在每个月经周期中至少有1周时间没有症状。其发生率为210，病因可能与内分泌失调，如雌一孕