妊娠高血压疾病.ppt

妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有的疾病 妊娠20周后出现，多发于妊娠晚期,产后12周恢复 三大症状：高血压、蛋白尿及水肿 严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症， 如：心、肾功能衰竭等 本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的 主要母病因素。 发病率：9.4%,特点,一、病因（1）,年龄：年轻初孕或高龄初孕妇 慢性病史：高血压、糖尿病、肾炎 抗磷脂综合征 营养不良：贫血、低蛋白血症 体型矮胖：体重指数0.24 子宫张力过高：多胎 家族史：高血压、妊高征,（一）高危因素,一、病因（2）,免疫学说 胎盘浅着床 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,（二）病因学说,基 本 病 理 变 化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小a痉挛,二、病理生理变化,水 肿,重要器官缺血 缺氧功能障碍,脑: 脑血管痉挛：缺血缺氧、水肿、血栓、出血、软化 肾: 肾小球肿胀，纤维素沉积，形成蛋白尿，肾血流量下降，少尿、肾衰。 肝：肝功异常，门静脉周围局限性出血，肝包膜下出血、肝破裂 心血管：血管痉挛，低排高阻心肌缺血、水肿、出血、坏死、 心衰、肺水肿 视网膜：水肿、出血和网脱,主要脏器病理组织学变化,血液 血容量：血液浓缩 凝血：微血管病性溶血（hellp） 内分泌及代谢：钠潴留，酸中毒 子宫胎盘血流灌注: 螺旋小动狭窄，胎盘功能减退，胎儿发育减慢 螺旋小动栓塞，底蜕膜出血，胎盘早剥,主要脏器病理组织学变化,三、临床表现及分类,高血压 蛋白尿 其他,妊娠期 高血压 子痫前期,160/110 mmhg 2g/ 24h+ plat100109 /l，血cr 106umol/l,溶血，转氨酶高，持续头痛，眼花，上腹不适,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,子痫,140/90 mmhg 上腹不适 妊娠期首次出现 （-） 血小板减少 产后12周恢复正常 150/100 mmhg, 0.3g/24h 上腹不适 孕20周后出现 + 头痛,轻度 重度,三、临床表现及分类,高血压孕妇20周前无尿蛋白，若尿蛋白 0.3g/24h/ +高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109 /l,慢性高血压并发子痫前期 妊娠合 并慢性 高血压,血压 140/90 mmhg, 孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周,水肿的分度 + 踝部及小腿有凹陷性水肿， 休息后不消退 + + 水肿延及大腿 + + + 水肿延及外阴及腹部 + + + + 全身水肿或伴腹水,重度子痫前期的临床症状和体征,bp 160-180/110mmhg 尿蛋白5g/24h 少尿500ml/24h 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍胎儿生长受限 症状提示显著的末梢器官受累 （头痛、视觉障碍、上腹痛）,在先兆子痫基础上有抽搐及昏迷。产前、产时和产后子痫 临床常见为眼球固定、瞳孔放大，头扭向一侧，牙关紧闭。继而口角及面部肌肉抽动，四肢强直，双手紧握，双臂伸直迅速发展成强烈抽搐，呼吸暂停，面色青紫，约1min抽搐幅度减弱，全身肌肉渐松弛，鼾音作深吸气而恢复呼吸。如抽搐频繁而持续时间长，既可出现昏迷。并发肺水肿、急性心衰、急性肾功不全、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症。,子 痫,孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。,四、诊断,血常规: 血液浓缩 凝血功能测定 尿: 蛋白、比重、管型 肝肾功能测定、电解质 眼底检查: 视网膜小动 脉可反映体内主要器官 的小动脉痉挛情况 其它:b超、ecg 、胎盘 功能、胎儿成熟度,（一）病史 （二）临床表现 （三）辅助检查,五、鉴别诊断,原发性高血压 慢性肾炎 癫痫、癔病、脑出血 糖尿病、低血糖,妊高症与原发性高血压、慢性肾炎鉴别诊断,六、对母儿的影响,（一）对母体的影响： 1. 心脏病 2.急性肾衰 3. dic 4.胎盘早剥 5. 脑溢血 6.肺水肿 7. hellp综合征 8. 产后出血及产后血液循环衰竭 （二）对胎儿影响：围产儿死亡率增加,hdcp孕产妇死亡的主要原因,妊高心脏病 肝包膜血肿破裂 脑溢血 dic 多脏器功能衰竭, modf,七、处理,原则,预防母婴并发症 保护母亲，防止子痫、 防止重要脏器损害 降低孕产妇死亡 保护胎儿， 降低围产儿死亡率 针对病因治疗： 镇静、解痉、降压 适时终止妊娠,处理,1.休息 2.镇静 3.饮食 4.间断吸氧 5.密切监护,妊娠期 高血压,处理,镇静 解痉 降压 合理扩容 必要利尿 密切监护母胎情况 适时终止妊娠。,原则,子痫前期- 住院,处理,1.解痉：首选硫酸镁 （1）作用机制： 运动神经末梢乙酰胆碱 阻断神经肌肉接头信号传导 pgi2 ，et、txa2 细胞内钙离子 提高血红蛋白亲和力,解 痉,（2）用药指征 控制子痫抽搐及预防再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,处理,（3）方案： 首次负荷剂量5g 25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖10ml iv。15分钟有效止抽。 维持剂量15g ：25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml ivgtt 1-2g/h。4h大有效血药浓度，停药5小时血镁下降，15小时完全消失。根据血压考虑是否追加25%硫酸镁 20ml2利多卡因2ml臀肌深部注射,处理,（4）毒性反应 抑制呼吸及心肌收缩功能 血镁浓度 正常孕妇： 0.751.00 mmol/l 治疗有效浓度： 1.73.5 mmol/l 中毒浓度： 3.85.0 mmol/l，恶心、发热、复视，语言不清、无力 5.0 mmol/l，膝腱反射消失 6.0 mmol/l，呼吸抑制 6.3 7.0 mmol/l，呼吸停止 12.5 14.6 mmol/l，心跳停止,处理,（5）应用硫酸镁注意事项,易发生镁中毒的因素 血肌酐 114.9umol/l 低蛋白血症 体重极低 低钙,注意事项 膝腱反射必须存在 r16次/分 尿量600 ml/24h 或 25ml/h 必须备有钙剂解毒剂,处理,处理,2. 镇静药物： 适应症：mgso4禁用/不理想 药 物： 地西泮，2.55mg p.o tid 或 10mg im 或 10mg iv（2分钟） 冬眠号 哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪）： 哌替啶50mg异丙嗪25mg im 哌替啶100mg，氯丙嗪50mg ，异丙嗪50mg 10%gs 500ml ivgtt, 1/3量+20gs 20ml iv （ 5 ） 2/3量+10gs 250ml ivgtt,3. 降压药物： 用药指征 ： bp160/110mmhg 或舒张压110mmhg 或map140 mmhg，,处理,用药原则： 对胎儿无毒副作用 不影响心排量、肾和胎盘血流量 不致血压下降过快过低,理想血压： 140-155/90-105mmhg,处理,4. 扩容治疗：不主张 适应症： 红细胞压积 0.35 尿比重1.020 全血粘度比值3.6 血浆粘度比值1.6 作 用：改善重要器官血流灌注，改善组织缺氧 药 物：低右、白蛋白、血浆、全血 效 果：观察尿量30ml/h ，效果好 禁忌症：心衰、肾衰,处理,5.利尿：,适应症 心衰 全身水肿 脑水肿 高血容量 扩容后效差者,药 物 呋噻米（速尿） 20%甘露醇,甘露醇：渗透性利尿剂，降颅压、防肾衰，25%甘露醇250ml 半小时内滴完，4 - 6小时 可重复应用！心衰和肺水肿慎用。 呋塞米（速尿）：强利尿剂，20-40mg iv 或 im，用于心衰、肺水肿、肾衰！,处理,指 征,6.适时终止妊娠,子痫前期经积极治疗24-48h 无明显好转者 子痫前期胎龄34w， 子痫前期胎龄34w， 胎盘功能，胎儿成熟 子痫前期胎龄34w，胎盘功能 胎儿未成熟 子痫控制后2h者,病情严重的表现,1 血压：收缩压160-180mmhg，舒张压110mmhg 2 肾脏: 尿蛋白 5g/24hr (300mg/24hr) 少尿500ml/24hr, 血肌酐升高 3 肝脏: 肝功能障碍(转氨酶升高) 4 凝血功能: 血小板减少, 微血管内的溶血 5 脑: 子痫发作 6 肺: 肺水肿 7 胎儿发育迟缓或羊水过少 8 终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛 出现以上情况，治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠。,方式,引产：宫颈条件成熟 剖宫产：有产科指征，宫颈条件不成熟，引产失败，已有胎儿宫内窘迫 产后24小时至10日内仍有发生子痫可能,处理,1.原则 控制抽搐：硫酸镁 降颅压 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠：子痫控制后2小时 2.专人护理 3.观察病情变化：并发症防治,子痫,处理,妊高心的处理,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以lhf为主的全心衰竭者称妊高心病。 冠脉痉挛，心肌缺血，水钠潴留，血液粘度，加重心脏负荷，或合并重度贫血，出现hf。 夜间干咳易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。 病因消除后多能恢复，不遗留器质性病变,妊高心的处理,早期心衰的诊断 轻微活动后胸闷、心悸、气急。 休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 夜间端坐呼吸，阵发性呼吸困难 肺底持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,妊高心的处理,去除诱因：妊娠晚期心衰，心衰控制后终止妊娠；内科治疗无效的心衰，边控制心衰，边终止妊娠。 降低心脏负荷：硝酸甘油，硝普钠，酚妥拉明，心痛定，拉贝洛尔 加强心肌收缩力：地高辛，西地兰 利尿：注意水电解质平衡,hellp综合征,hemolysis溶血, elevated liver enzymes肝酶升高, and lowplatelets 血小板减少syndr