变态、诊断模块.ppt

2019/11/1,1,2014年上半年心理咨询师鉴定考试辅导,2019/11/1,2,2014年5月心理咨询师鉴定考试辅导 变态心理学与心理诊断,2019/11/1,3,复习建议,对照基础心理学复习变态心理学，掌握个体的异常心理过程与异常人格特征； 变态与健康心理学和心理诊断技能对照复习。诊断技能侧重工作程序，变态与健康心理学侧重症状学方面的诊断标准； 本版块为历年心理咨询师鉴定考试的重点内容，旨在学会“如何做”的基础上，解决“做不做”这一原则性问题； 注意通过现实生活以及教材中对典型案例和特异心理、行为的具体描述增加感性认识。 侧重理解。,2019/11/1,4,常见异常心理的症状认知障碍,（一）感知障碍 感觉障碍：感觉过敏、感觉减退、内感性不适。 知觉障碍：错觉、幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉） 感知综合障碍：视物变形症（“视物显大症”、“视物显小症”）、非真实感、窥镜症等。,2019/11/1,5,【疑难解析】 耳鸣vs真性幻听vs假性幻听,耳鸣：一般来说声音比较单调，而且是非言语性质的。 真性幻听：多为言语性幻听，也就是说其内容多为言语性质，就像平常人说话一样，有节奏、语音、语调等的变化，见于多种精神疾病。 假性幻听：和前两者的主要区别是所谓“听”到的声音是直接在脑内呈现的，不是通过听觉器官听到的。,2019/11/1,6,【疑难解析】 内感性不适vs内脏性幻觉,内感性不适：属于感觉障碍，是躯体内部产生的各种不舒适感或难以忍受的异样感觉，如蚁爬感、游走感、挤压牵拉感。多见于各类神经症、抑郁状态、精神分裂症和脑外伤后综合征。 【特点】性质不明确、部位不具体甚至多变；常常局限于单一的感觉通道，如牵拉感、蚁爬感是由压力感受器感觉到的；症状并不荒谬，躯体疾病也可能有类似的表现，故不易与躯体疾病所引起的症状区分。 内脏幻觉：属于知觉障碍。患者对躯体内部某一部位或某一脏器有性质很明确、部位很具体的一种异常知觉体验。如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心压缩、心脏穿孔等。多见于精神分裂症或严重抑郁发作。 【特点】定位明确，性质怪异，缺乏相应的躯体表现。比如肠扭转，真正的肠扭转病人的主要症状是疼痛，肝破裂的病人是失血性休克等，求助者不可能来说“我觉得我的肝破了，肠子扭到一起了”。 内脏幻觉常与疑病妄想、虚无妄想及被害妄想等伴随出现 我的肝腐烂了我一定有肝病（依据是我的肝腐烂，其实没腐烂，但患者坚信不疑） 内脏性幻觉疑病妄想,2019/11/1,7,常见异常心理的症状认知障碍,（二）思维障碍 思维形式障碍（包括联想障碍和思维逻辑障碍） 1、思维奔逸 2、思维迟缓 3、思维贫乏 4、思维松弛或思维散漫 5、破裂性思维 6、思维不连贯 7、思维中断 8、思维插入和思维被夺 9、思维云集（又称强制性思维） 10、病理性赘述 11、病理性象征性思维 12、语词新作 13、逻辑倒错性思维 思维内容障碍 包括妄想、强迫观念、超价观念,2019/11/1,8,按妄想的主要内容归类：,关系妄想把实际与己无关的事与己联系； 被害妄想坚信自己受到跟踪监视、打击陷害； 特殊意义妄想认为别人的言行有特殊含义； 物理影响妄想认为自己思维、情感、意志、行为受到外在某种力量（物理因素）的操纵，不能自主； 夸大妄想夸大自己的财富、地位、能力、权利等； 自罪妄想（罪恶妄想）毫无根据地认为自己犯了严重错误； 疑病妄想毫无根据地坚信自己患了某种严重疾病； 嫉妒妄想坚信配偶对己不忠，另有外遇（与性相关）； 钟情妄想（被钟情妄想）坚信某异性对自己产生爱情； 内心被揭露感（被洞悉感）认为自己的内心想法或者隐私被别人洞悉。 按妄想的起源以及妄想与其他精神症状的关系分类：原发性妄想和继发性妄想,2019/11/1,9,【疑难解析】 思维形式障碍vs思维内容障碍,思维形式障碍：主要表现在速度、量，以及逻辑的异常 思维内容障碍：主要表现是内容的荒诞（妄想、超价观念、强迫观念） 打个比方：就像写命题作文，一类人写得要么字数太少，要么字数太多，要么前言不搭后语，错误连篇（形式障碍）；另一类人写的条理相对清楚，就是内容荒诞（内容障碍）,2019/11/1,10,【疑难解析】超价观念vs妄想,为了避免鉴别上的困难和提高症状评定的一致性，最方便的办法是把超价观念一般地看做是妄想，这实际上是许多英美作者的做法，例如pse和牛津精神病学教科书。本书作者不同意这种方便法门，主张将超价观念明确区别于妄想。妄想总是个人独特的信念；凡是两个或更多的人共有的信念，即具有社会可接受性（social acceptability）或约定的真实性（consensual validity）的信念都不是妄想而只可能是超价观念。 摘自许又新著精神症状的分析,2019/11/1,11,女粉丝苦追13年终见刘德华 老父跳海自杀,2019/11/1,12,【疑难解析】疑病观念vs疑病妄想,疑病观念是超价观念，是在一定现实基础上形成的，患者坚信不疑的错误观念。 疑病妄想是内容荒谬的，患者坚信不疑的思维 二者在表现上都是患者坚信不疑，但区别就在于：前者内容是有现实基础的，可以在一定程度上理解或解释。后者是没有现实基础，是荒谬的，无法解释或理解。 所以前者见于神经症，后者见于精神分裂症。,2019/11/1,13,常见异常心理的症状认知障碍,（三）注意、记忆与智能障碍 注意障碍 注意是一切心理活动共有的属性，对判断是否有意识障碍有重要意义（意识障碍总是伴随有注意障碍） 临床常见：注意减弱患者主动和被动注意的兴奋性减弱；注意狭窄注意范围显著减小，主动注意减弱。 记忆障碍：包括记忆增强、记忆减退、遗忘、错构、虚构等。 智能障碍：1、精神发育迟滞；2、痴呆。 （四）自知力障碍,2019/11/1,14,【疑难解析】自知力的判断,判断自知力的要点： 1）患者承认患有精神病； 2）能列出所患精神病的主要表现，并能正确分析批判； 3）能正确认知自身患病前后主要变化； 4）能正确认知自身患病时与其他正常人的区别； 全面符合以上要点，自知力完整；部分符合，自知力部分存在（部分缺失）；完全不符合，自知力缺失。 （蔡焯基）,2019/11/1,15,常见异常心理的症状情绪障碍,（一）以程度变化为主的情绪障碍:情绪高涨、情绪低落、焦虑、恐怖。 （二）以性质改变为主的情绪障碍：情绪迟钝、情绪淡漠、情绪倒错。 （三）脑器质性损害的情绪障碍：情绪脆弱、易激惹、强制性哭笑、欣快。,2019/11/1,16,常见异常心理的症状意志行为障碍,（一）意志增强 （二）意志缺乏 （三）意志减退 （四）精神运动性兴奋分为协调性和不协调性精神运动性兴奋两种 （五）精神运动性抑制包括木僵、违拗（主动性违拗和被动性违拗）、腊样屈曲、缄默、被动型服从、刻板动作、模仿动作、意向倒错、作态、强迫动作。,2019/11/1,17,常见精神障碍,一、精神分裂症及其他妄想性障碍 注意鉴别，及时转诊 （一）精神分裂症 一种病因未明的常见精神疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍； 以精神活动的不协调或脱离现实为特征； 通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害； 多起病与青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退； 患病期自知力基本丧失。,2019/11/1,18,【疑难解析】精神分裂症的分裂现象,整个精神活动与客观环境的分裂。 精神活动内部的分裂，即知、情、意之间的分裂。 单一精神活动过程内部的分裂，如破裂型思维、矛盾情感、表情倒错等。 自我意识障碍，如人格解体，人格转换，双重人格等。 （蔡焯基）,2019/11/1,19,常见精神障碍,（二）妄想性障碍 又称偏执性障碍，突出的临床表现是出现单一的或一整套相关的妄想，通常是持久的甚至终身存在，内容有一定的现实性，并不荒谬。人格可保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。 （三）急性短暂性精神障碍 诊断名称不同的一组障碍。共同特点：在两周内急性起病；以精神病性症状为主；起病前有相应的心因；在23个月内痊愈。【多作过渡诊断，与sc的主要区别是病程】,2019/11/1,20,常见精神障碍,二、心境障碍：旧称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍。 心理咨询和治疗是辅助性的，要注意鉴别和转诊。 躁狂发作 特点：情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋； 发作形式：轻型躁狂、无精神病症状躁狂、有精神病症状躁狂和复发性躁狂症。 抑郁发作 特点：情绪低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓； 发作形式：轻型抑郁、无精神病症状抑郁、有精神病症状抑郁和复发性抑郁症。,2019/11/1,21,常见精神障碍,双相障碍 表现为情绪高涨与情绪低落交错发作。 持续性心境障碍 特点：持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁； 发作形式：环性心境障碍（反复出现心境高涨或低落）、恶劣心境（持续心境低落）、混合状态（一次发作中同时出现躁狂和抑郁症状）,2019/11/1,22,双相障碍示意图 （临床相复杂多样）,(轻躁狂或 情绪激越),躁狂,抑郁,躁狂,发作间期无症状,心境恶劣,轻躁狂,2019/11/1,23,常见精神障碍,三、神经症 是一种精神障碍，主要表现为 持久的【常以年计，最少3个月】 心理冲突 【有常形与变形之分，神经症性的心理冲突为变形】 ， 病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦 且妨碍心理功能和社会功能 ，但没有任何可证实的器质性病理基础 。（许又新，1992）,2019/11/1,24,许又新神经症量化评定标准,总分=3分 不够诊断为神经症； 总分=4、5分 可疑病例，需进一步观察确诊； 总分6 可以诊断为神经症,2019/11/1,25,常见精神障碍,四、应激相关障碍 旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍，是指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。 心理咨询临床工作的一个重要领域。 （一）急性应激障碍 急剧、严重的精神打击，刺激后数分钟或数小时发病，病程为数小时至数天。 主要表现为：意识障碍，意识范围狭隘，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，可出现人格解体，有强烈恐惧，精神运动性兴奋或精神运动性抑制。,2019/11/1,26,常见精神障碍,四、应激相关障碍（续） （二）创伤后应激障碍（ptsd）。又称延迟性心因性反应。是指在遭受强烈的或灾难性精神创伤事件之后，延迟出现、长期持续的精神障碍。潜伏期可以从数周到数月不等。病程呈波动性，多数可恢复，少数可转为慢性，超过数年，最后转变为持久的人格改变。 主要表现为： 创伤后体验反复重现（闪回）。 对创伤经历的选择性遗忘。 与人疏远、对周围环境漠无反应、快感缺失、回避。 过度警觉、失眠。 焦虑、抑郁，可有自杀观念。,2019/11/1,27,常见精神障碍,四、应激相关障碍（续） （三）适应障碍。在重大的生活改变或应激性生活事件的适应期，出现的主观痛苦和情绪紊乱状态，常会影响社会生活和行为表现。通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过6个月。 应激性事件可能造成的影响： 影响个体社会生活网络的完整性（居丧、分离等）； 影响较广泛的社会支持和价值系统（移民、难民状态等）； 代表了一种主要的发展中的转化和危机（入学、成为父母、未能实现个人希望的目的、退休等）。,2019/11/1,28,常见精神障碍,五、人格障碍 心理咨询和治疗的作用有限，可进行一些辅助性的工作。 因遗传、先天以及后天不良环境因素造成的个体心理与行为的持久性的固定行为模式，这种行为模式偏离社会文化背景，并给个体自身带来痛苦，或贻害周围。 临床常见：偏执性、分裂样、反社会性、冲动性、表演性（癔症性）、强迫性、焦虑性、依赖性人格障碍。,2019/11/1,29,常见精神障碍,六、心理生理障碍 与心理因素有关、以生理活动异常为表现形式的精神障碍。 （一）进食障碍 包括神经性厌食、神经性贪食、神经性呕吐。 （二）睡眠障碍 包括失眠症、嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况（如睡醒症、夜惊、梦魇等）。,2019/11/1,30,常见精神障碍,七、癔 症 又称歇斯底里，是一种没有器质性病变，以解离（精神）症状和转换（躯体）症状为主的精神障碍。多以人格倾向为基础，自知力基本完整，病程多反复迁延。 （一）分离性障碍（又称癔症性精神障碍） （二）转换性障碍（又称癔症性躯体障碍） 运动障碍：痉挛发作，局部肌肉抽动，肌体瘫痪，行走不能等。 感觉障碍：感觉过敏，感觉缺失，感觉异常，癔症性失明与管视、癔症性失聪等。 （三）癔症的特殊表现形式流行性癔症（或称癔症的集体发作）,2019/11/1,31,思考：,当求助者走进咨询室时，我们首先做什么？ 接下来做什么？ 再接下来做什么？ 笼统地说，就是：,诊断,咨询,巩固,2019/11/1,32,会谈内容,提问,倾听,会谈方向,既往史,诊 断 思 路,保密,性质,责任权利义务 否 准备 初诊接待 表明态度 是 确定咨询方式 摄入性会谈,一般资料,个人成长史资料,目前状态,可靠性,分类整理,与多数表现联系 性质不变,三原则 典型症状 求医行为 自知力,精神病(异常),转诊,使用心理测验,整理临床资料,确定关键点,是否为咨询范围,正常,初步诊断与鉴别诊断,咨询,识别 病因,2019/11/1,33,初步诊断,确定关键点：是多数临床表现的原因或有内在联系；持久存在，形式改变但其性质不变 形成初步印象，分析一般心理健康水平（十标准、测验评估、鉴别区分） 确定是否属于心理咨询工作范围（定性依据：“三原则”、典型特异的行为表现、求医行为、自知力） 一般心理问题的诊断 严重心理问题的诊断 提出心理评估报告,2019/11/1,34,诊断要诀,一般/严重心理问题必涉及日常生活事件，对事件反应有轻有重。 神经症必有性格特征基础，有典型症状：恐惧、强迫、疑病、神经衰弱、焦虑等。提及事件琐碎、与现实生活无关、体验超出处境范围。 精神分裂症必有幻觉、妄想，所提及事件离奇古怪，不合逻辑。,2019/11/1,35,2019/11/1,36,心理问题、严重心理问题和神经症的鉴别,2019/11/1,37,许又新神经症量化评定标准,总分=3分： 不够诊断为神经症； 总分=4、5分：可疑神经症； 总分6 ：可以诊断为神经症,2019/11/1,38,症 状 谱,2019/11/1,39,鉴别诊断 （二 级）,与神经症相关的鉴别诊断，区分不同类型的神经症 识别其他常见精神障碍 常见人格障碍的特点,2019/11/1,40,【疑难解析】 精神病性精神障碍vs非精神病性精神障碍,精神病性精神障碍指各种严重的精神障碍（重性精神病），这类疾患包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神病、反应性精神病（应激相关障碍）、脑器质性精神障碍等。 非精神病性精神障碍是指严重性达不到精神病程度的精神疾病，是较轻的精神障碍（轻性精神病）。这类患者多能主动就医，详细地诉说自己躯体上及精神上的各种不适感或痛苦，积极要求治疗。包括各类神经症、心身疾病及病情较轻的精神发育迟滞与不够精神病程度的反应状态或情绪反应等。 目前在国际精神疾病分类（如icd-10）上，常采用精神病性(多指重性)及非精神病性(多指轻性) 这个概念，少用“轻、重精神病”这个概念。,2019/11/1,41,区分不同类型的神经症 （神经症的各亚型）,2019/11/1,42,神经衰弱,以脑和躯体功能衰弱为主要特征的神经症。 症状可分三组： （1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳； （2）情绪症状：烦恼；易激惹；心情紧张。 三个特点：感到痛苦，常常倾诉，寻求帮助或治疗。感到控制或摆脱不了。情绪反应和处境不相称。 （3）常见心理生理障碍：睡眠障碍；头部不适感；个别内脏功能轻度或中度障碍。 【参看二级教材p5专栏1-1许又新关于神经衰弱】,2019/11/1,43,焦虑神经症 两个特点：焦虑的情绪体验；焦虑的身体表现（运动性不安和植物神经功能障碍） 分类： 1.急性焦虑发作（惊恐障碍、惊恐发作）一般1月不少于3次 【典型案例】二级p15例7、8 2.广泛性焦虑时间不少于6个月 【典型案例】二级p15例6,2019/11/1,44,恐惧神经症 三个特点：害怕与处境不相称；痛苦，伴有显著的植物神经功能障碍；回避，直接造成社会功能受损。 分类：场所恐怖症、社交恐怖症、特殊恐怖症。 【典型案例】二级p12例3、4,2019/11/1,45,强迫性神经症 特点：因自我强迫与自我反强迫而造成痛苦。 分类：原发性强迫（强迫观念、强迫表象、强迫恐惧、强迫意向）；继发性强迫动作。 【典型案例】二级p16例9,2019/11/1,46,疑病神经症,以担心或相信罹患严重躯体疾病的持久性优势观念为主,各种体检的阴性结果和医生的解释，均不能消除对疾病的疑虑。主要有三种症状： 1、对健康过虑 2、对身体的过分注意 3、感觉过敏和疑病观念(妄想除外） 【典型案例】二级p13例5,2019/11/1,47,抑郁神经症,抑郁的六个表现：兴趣减退甚至丧失；对前途悲观；无助感；感到精神疲惫；自我评价低；感到生活或生命本身没有意义。 病程至少持续两年，且至少有2/3时间处于抑郁状态。 注意与轻度抑郁症相鉴别： 轻度抑郁症：心情不好，晨重暮轻，天天如此，超过两周； 注意与内源性抑郁相鉴别： 内源性抑郁的特征性症状：精神运动迟滞、体重下降、早醒、罪恶感等。,2019/11/1,48,【诊断实用原则】 神经症的等级制诊断,按“就高不就低”原则： 由高到低等级： 强迫症疑病症恐怖症焦虑症神经衰弱 在等级制诊断系统中，抑郁是较高等级，焦虑是较低等级。诊断焦虑症必须排除抑郁症，而诊断抑郁症无需排除焦虑症。,2019/11/1,49,人格障碍,诊断三要素： 早年开始，于童年或少年起病（注：至少从青春期，而持续至成年。须18周岁以上）； 人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固而持久的适应不良（“损人不利己”） 对病人带来痛苦或贻害周围。,2019/11/1,50,常见人格障碍分类,偏执性人格障碍 分裂样人格障碍 反社会人格障碍 冲动型人格障碍（攻击型人格障碍） 表演型（癔症性）人格障碍 强迫型人格障碍 依赖型人格障碍,2019/11/1,51,识别病因,引发心理与行为问题的生物学因素 引发心理与行为问题的社会学因素 引发心理与行为问题的心理因素,2019/11/1,52,从压力源到临床相的逻辑流程图 （“三三见九”图）,2019/11/1,53,一般资料：男性，27岁，已婚，公司职员。 求助者主诉：为感情问题痛苦，伴有失眠两月余。 求助者自述：妻子和孩子在家乡，我自己到城里打工，认识了一位女同事，互相有好感，以后经常约会，但是，一个月前我妻子突然来了，提出来要在城里找工作我很为难，两个女人我都觉得不错，放弃谁我都舍不得，不知该怎么办好。最近半个多月，晚上怎么都睡不着，虽然还能工作，但效率很低，经常心慌、出汗、噩梦、心情烦躁不安，偶尔觉得活得真累，要是死了矛盾就解决了。有时还会出现离奇的想法，比如想象自己要是能分身就好了。有时很内疚，觉得对不住她们，有时觉得自己道德败坏。近来越来越紧张不安，我担心会得精神病，别人说我是心理问题，所以我来咨询，您能够告诉我该怎么办好吗?,2019/11/1,54,多选：该求助者的生理症状是( )。 (a)失眠 (b)消瘦 (c)心慌 (d)出汗 答案：acd,2019/11/1,55,单选：求助者的心理状态主要是( )。 (a)强迫状态 (b)抑郁状态 (c)焦虑状态 (d)恐惧状态 答案：c,2019/11/1,56,多选：求助者的症状包括( )。 (a)错觉 (b)幻觉 (c)幻想 (d)自责 答案：cd,2019/11/1,57,单选：对求助者自知力的判定是( )。 (a)自知力存在 (b)自知力部分存在 (c)没有自知力 (d)难以判断 答案：a,2019/11/1,58,多选：该求助者的心理健康水平是（）。 （a）心理健康 （b）心理不健康 （c）心理正常 （d）心理异常 答案：bc,2019/11/1,59,单选：针对该求助者，咨询师应（）。 （a）实施咨询过程 （b）通知求助者妻子 （c）转诊精神科 （d）电休克治疗 答案：a,2019/11/1,60,单选：表明该求助者社会功能改变的是( )。 (a)心慌出汗 (b)工作效率很低 (c)紧张不安 (d)内心想法离奇 答案：b,2019/11/1,61,多选：求助者心理方面问题的特点是( )。 (a)存在内心冲突 (b)人格障碍严重 (c)存在认知错误 (d)社会功能受损 答案：ac,2019/11/1,62,多选：对求助者心理冲突属于（） (a)现实冲突 (b)非现实冲突 (c)道德冲突 (d)非道德冲突 答案：a,2019/11/1,63,单选：求助者心理问题最可能属于( )。 (a)神经症 (b)严重心理问题 (c)神经症性心理问题 (d)一般心理问题 答案：d,2019/11/1,64,真题举例,一般资料：赵某，女性，25岁，硕士研究生。 案例介绍：赵某性格内向，学习认真努力，人际关系较好。一个多月前，赵某突然对同宿舍的同学说，自己是仙女，有着超凡的能力，还说学校里有许多男生爱慕她，想娶她为妻。与此同时，赵某每天呆坐在宿舍里自言自语，就连还没有完成的硕士论文都置之不理。同宿舍同学把赵某的情况反映给赵某的导师，其导师要求家长带赵某看病。 下面是心理咨询师与赵某的一段对话： 心理咨询师：你说你是仙女？ 赵某：是啊，我是仙女！我还有超能力呢！ 心理咨询师：你有什么超能力呢？ 赵某：我的超能力很多啊！我能用目光开门关门，我拍一下手，电视就换个频道 心理咨询师：你周围的人知道你有超能力吗？ 赵某：知道啊！我们学校有好多男生都因为知道我是仙女有超能力而爱慕我。想要娶我呢。 心理咨询师：你是怎么知道他们爱慕你的？ 赵某：我听到的啊。他们每天都在我耳边说如何爱我，真是烦死了，我不得不把耳朵堵起来，才能让自己清净一会儿。 心理咨询师：如果家长带你去医院做检查，你愿意去吗？ 赵某：去医院干嘛，我又没病，我可是仙女！,2019/11/1,65,单选：23、赵某目前的心理状态属于 ( )。 (a)心理健康 (b)心理不健康 (c)心理正常 (d)心理异常 答案：d 多选：24、赵某的主要症状包括 ( )。 (a)幻觉 (b)感觉过敏 (c)妄想 (d)思维云集 答案：ac,2019/11/1,66,单选：25、赵某自认为具有超能力，提示其可能存在 ( )。 (a)嫉妒妄想 (b)钟情妄想 (c)夸大妄想 (d)被害妄想 答案：c 单选：26、赵某听到很多男同学向她表达爱慕之情，提示其可能存在 ( )。 (a)真性幻觉 (b)假性幻觉 (c)功能性幻听 (d)思维鸣响 答案：a,2019/11/