农村公路建设工程质量安全监督有关表格及文本-附件一.doc

附件一XXXXXXXXXX文件（文件号）XX工程质量安全监督申请的函（质量监督机构） ：按照建设工程质量管理条例（国务院令第279号）、建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）及交通运输部公路工程质量监督规定（交通部令2005年第4号）等规定，特向（质量监督机构）申请办理 （项目名称） 工程质量安全监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见附件），请审核。附件1：公路工程质量安全监督登记书附件2：公路工程质量安全责任登记表附件3：质量监督申请其他资料（另册装订）建设（代建）单位名称XXXX年 XX月XX日海南省交通工程质量安全监督登记书项目名称： 登记时间： 年 月 日质量监督机构（质量监督组）制附表1-1工 程 概 况项目名称建设单位工程地点建设依据工程技术标准工程概（预）算（万元）工程建安费（万元）工程合同价（万元）计划开工日期计划完工日期工程概况项目业主联系人姓名： 电话： 传真： 监督登记书一式四份，建设单位，主管单位各一份，质量监督机构（监督组）两份。9附表1-2 公路工程规模基本情况一览表项目名称项目类型建设单位设计单位审批单位批准文号批准时间项目立项工可批复初步设计审查施工图设计批复建设里程（km）设计时速（km/h）路基宽度（m）桥隧比例（%）工程概算（万元）建安费（万元）合同价（万元）批准工期（月）合同工期（月）计划开工时间计划交工时间桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）特长隧道（座）累计长度（m）大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）小桥（座）累计长度（m）短隧道（座）累计长度（m）涵洞（道）累计长度（m）大型挡土墙（座）累计长度（m）合同段施工、监理单位数量施工合同段（个）施工单位（家）监理合同段（个）监理单位（家）联系人： 联系电话： 传真： 填报日期：附表1-3XX（项目名称）建设单位组织机构情况表建设单位名称联系电话建设单位负责人职务联系电话部门设置数建设单位总人数设置部门部门部门负责人姓名部门人数联系电话联系人： 联系电话： 传真： 填报日期：附表1-4XX（项目名称）监理合同段一览表序号合同段监理单位负责人上岗监理人数持部证人数持省证人数所管辖施工合同段联系人： 联系电话： 传真： 填报日期：附表1-5XX（项目名称）施工合同段一览表序号合同段起止桩号施工单位项目经理合同金额（万元）联系人： 联系电话： 传真： 填报日期：附表1-6 XX（项目名称）监理单位人员一览表总监办名称： 所属企业名称： 资质等级： 合同规定人员现场到位人员姓名监理证号培训证号姓名年龄性别所学专业学历职称执行专业监理证号监理年限培训证号总监副总监察院专业监理工程师监理员试验检测人员进场人员变动说明：联系人： 联系电话： 传真： 填报日期：附表1-7XX（项目名称）施工单位人员一览表项目经理部名称： 所属企业名称： 资质等级： 合同规定人员现场到位人员姓名项目经理证书号专业学历职称姓名年龄性别专业学历职称执业专业项目经理证书号施工年限项目经理项目总工副经理专业工程师试验检测人员非专业技术人员进场人员变动说明：联系人： 联系电话： 传真： 填报日期：附表1-8XX（项目名称）主要结构物一览表序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点注：此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息联系人： 联系电话： 传真： 填报日期： 36附表1-9海南省交通建设项目工程质量安全承诺书质量监督机构（监督组）： （项目名称） 是我单位为项目法人的交通建设项目，现该项目正式向贵局提出工程质量监督申请，为确保工程建设的质量和安全，在工程建设的监督期内，我们愿意做出以下承诺：一、严格按照交通运输部和海南省关于交通建设项目的法律、法规和各项规定来管理工程项目，全面履行业主的职责。二、 对于我们管理中有在的不足，监督部门发现指出后，我们将严格按照监督部门的意见整改。三、我们将积极配合监督部门对工程质量和安全缺陷进行监督，对监督部门发现缺陷及从业单位和人员存在的不足，我们将采取措施积极改正，并采用经济手段对存在不足的从业单位和责任人员进行相应的处罚。四、对于本项目与工程竣(交)工验收有关的质量检测工作，我们将主动配合监督部门进行检测。五、我单位违反以上承诺时，愿意接受监督部门的处罚，包括监督部门拒绝对我单位所管理的项目不进行工程质量等级鉴定和拒绝出具相关监督报告的惩罚。以上为我单位就 （项目名称） 交通建设项目所做出的承诺。 承诺单位：(公章) 年 月 日附件2：（项目名称）公路工程质量安全责任登记表质量监督机构（监督组）年 月 日 附表2-1公路工程建设项目法人工程质量安全责任登记表项目名称： 单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目负责人姓名身份证号项目技术总负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表由项目法人填报，内容可增加。附表2-2公路工程建设项目代建单位工程质量安全责任登记表项目名称： 单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目负责人姓名身份证号职称证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。附表2-3公路工程建设项目勘察单位工程质量安全责任登记表项目名称： 合同段： 单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号地质勘察负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号测量负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。附表2-4公路工程建设项目设计单位工程质量安全责任登记表项目名称： 合同段： 单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业设计组负责人姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号设计人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号复核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号审核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表由设计单位填报，内容可增加。如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。附表2-5公路工程建设项目监理单位工程质量安全责任登记表项目名称： 合同段： 单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号身份证号总监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号副总监姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。附表2-6公路工程建设项目施工单位工程质量安全责任登记表项目名称： 合同段号： 单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号执业资格及证书编号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号项目经理姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目副经理姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称及证书编号各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。附表2-7公路工程建设项目试验检测单位工程质量安全责任登记表项目名称： 合同段号： 单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验检测工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表由第三方试验检测单位负责填报，内容可增加。附表2-8公路工程建设项目专业分包单位工程质量安全责任登记表项目名称： 合同段号： 单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号总包单位确认意见签字： 盖章： 年 月 日监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表由各专业分包单位分别填报。填表人为施工分包单位时需监理单位初审。内容可增加。附件3：公路工程质量安全监督申请其他资料（另册装订）一、建设程序审批文件可行性研究批复文件、初步设计及批复文件及施工图设计及批复文件。二、建设单位文件项目建设管理单位合同文件（代建合同）及主管部门下达的建设计划文件。三、设计单位文件设计单位合同文件及设计代表授权委托书。四、监理单位文件监理招投标文件、监理合同文件、监理工作计划、监理单位资质证书、监理人员资格证书。五、施工单位文件施工招投标文件、施工单位合同文件、施工单位资质证书、施工主要人员资格证书。六、安全生产文件施工单位安全资质、“三类人员”安全考核合格证书（主要是项目经理、技术负责人、安全专职人员）、建设工程一切险及安全生产专项费用预算文件。七、其他相关资料附件4：公路建设工程质量安全责任登记人员变更审批表（通用表）项目名称： 合同号： 单位名称离岗质量责任人离岗时间承担质量责任内容责任人签字离岗人职务或何专业、分项等负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号到岗质量责任人到岗时间承担质量责任内容责任人签字到岗人职务或何专业、分项等负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号审批单位意见盖 章签字： 年 月 日填报单位：（盖章） 填报人： 年 月 日注：本表由变更人员单位填报，内容可增加。“审批单位意见”栏按原质量责任登记表或汇总表的审批程序进行审批。所变更岗位如不需要职称或执业资格，可不填写。附件5：公路工程质量安全监督登记文件填报说明一、公路工程质量安全监督申请书由建设（代建）单位负责填报，要求按填报单位的文件格式拟文，以正式文件报送，并注明附件名称。二、项目法人在成立后应及时填写海南省交通工程质量安全监督登记书（4份）。三、海南省交通工程质量安全监督登记书中的，封面要填写建设项目名称，登记时间与“申请书”一致。附表1-1附表-9均由建设单位按内容逐项填写，并明确联系人、联系电话及传真（传送有关文件），填报日期与“申请书”一致。四、项目法人在成立后应及时填写公路工程质量安全责任登记表（各4份），其他从业单位在签订工程合同后工程实施前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写公路工程质量安全责任登记表的相关内容。对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。五、公路工程质量安全责任登记表由项目法人、代建单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填写，建设（代建）单位负责汇总与审核，填表单位要盖公章，各责任人要签字。填报文件将纳入工程档案,并列入交工验收资料目录。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责，其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。工程质量责任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设项目，不得缺漏。项目法人对质量责任登记表的完整性负责。对施工企业的“三类人员”，应将安全考核合格证书填入“执业资格及证书编号”栏内。六、办理质量监督手续时，公路工程质量安全责任登记表中的“在岗时间”栏应填写质量责任人在本项目的任职起始时间，待质量责任人完成该责任内容或在实施该责任内容过程中调离后，责任单位应及时填写质量责任人的任职截止时间，并及时报告有关各单位。七、如从业单位的相关人员更换的，从工作交接或书面任命日期起算接替人员的责任，并填写公路工程质量安全责任登记人员变更审批表报相关单位审批。如未在15日内完成变更审核表的，视为人员擅自离岗，责令整改，或通报批评，情况严重的，进行相应处罚。八、建设项目或单项工程全部建成后，申请竣工验收前，项目法人或代建单位负责组织各从业单位对各责任人的任职时间进行统计汇总(汇总表格由各单位根据实际情况自定，须由单位负责人和项目负责人签字，并盖单位公章)，报送该建设项目的质量监督机构备案。九、施工单位（总承包）委托的试验检测单位，由监理和项目法人（或代建单位）负责审核；监理单位委托的试验检测单位，由项目法人（或代建单位）负责审核；项目法人（或代建单位）委托的试验检测单位，由质监机构负责审核。十、若有建设单位对填报要求未能理解，请查阅交通运输部质量监督总站和海南省交通工程质量监督管理局网站，或与质量监督机构（监督组）相关业务部门联系。附件二：公路工程质量安全监督申请资料初审表工程项目名称： 属（ ）/不属（ ）质量监督机构（监督组）负责监督项目序号项目份数审查备注1公路水运工程质量监督登记书工程概况42基本情况一览表43建设单位组织机构情况表44监理合同段一览表45施工合同段一览表46项目监理单位人员一览表47项目施工单位人员一览表48主要结构物一览表49公路工程质量安全承诺书410质量安全责任登记表公路工程质量安全责任登记表411质量监督申请其他资料建设程序审批文件工可批复文件1审批及设计文件12初步设计及批复文件113施工图设计及批复文件114建设单位文件建设合同（代建合同）1招投标及合同文件15设计单位文件设计合同116设计代表授权委托书117监理单位文件监理招投标文件118监理合同119监理工作计划120监理单位资质证书121监理人员资格证书122施工单位文件施工招投标文件123施工承包合同124施工单位资质证书125施工主要人员资格证书126安全生产文件施工企业安全资质1包含在合同文件中27“三类人员”安全考核合格证书128建设工程一切险129安全生产专项费用预算文件1包含在设计文件中30其他报监资料电子文档（除设计图外）1注：1、分别装订与填报，复印件加盖申报单位印章，合同附件中应含公路水运工程质量责任登记表及招投标文件（*）2、属不属，有打无打，有一个即退回审查人签名： 日期： 年 月 日附件三：关于暂不受理XX（项目名称）公路 工程质量安全监督申请的通知 （文号）XX（建设单位） ：你单位 年 月 日报送的XX（项目名称）公路工程项目工程质量安全监督申请书（XXX201XXX号）收悉；经审查，该申请书中（施工单位）专职安全员XXX安全考核合格证书不符合要求，未提供XXX总监的交通主管部门安全环保监理培训合格证书（等各种原因）。鉴于以上各方面均不符建设工程质量管理条例（国务院令第279号）、建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）及交通运输部公路工程质量监督规定（交通部令2005年第4号）的要求。我局对该项目的工程质量安全监督申请书暂不予受理，现随文退回所的报监资料，请你单位于15天内按规定补充完善相应资料后，重新申请（如再次出现同样问题，则提出批评）。 质量监督机构（监督组） 年 月 日（ 此件内部公开） 抄送：同级交通运输主管部门附件四：XXXXX：XXXXXX号公路工程质量安全监督通知书 （建设单位） ：根据建设工程质量管理条例（国务院令第279号）、建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）及交通运输部公路工程质量监督规定（交通部令2005年第4号），我单位（组）受理（项目名称）的公路工程质量监督申请。决定由 XXX（组长） 、 XXX 、XXX等同志组成项目质量监督组对该工程进行质量监督。联系方式：电话： 传真： 质量监督机构（监督组） 年 月 日（此件内部公开）抄送：同级交通运输主管部门附件五：公路工程质量安全监督相关法律法规及文件一、中华人民共和国公路法（国家主席令2004第19号）。二、建设工程质量管理条例（国务院令第279号）。三、建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）。四、公路工程质量管理办法（交公路发199990号）。五、公路工程质量监督规定（交通部令2005年第4号）。六、公路水运工程安全生产监督管理办法（交通部令2007年第1号）。七、海南省交通厅印发关于进一步规范我省公路工程质量监督工作程序的通知（琼交公路200988号）。八、海南省交通运输厅关于明确省政府有关下放工程项目监督权限的批复（琼交运函2010191号）。九、海南省交通运输厅关于印发加强普通公路工程项目建设管理若干规定的通知（琼交运建2013248号）。附件六： 海南省交通工程质量监督管理局 现场检查意见通知书 NO.4600075 第 1 页 编号：琼交质现检（屯互二期）002 号项目名称海南省中线海口至屯昌高速公路屯昌互通二期工程合同段施工标建设单位海南高速公路股份有限公司负责人符策源检查具体情况一、检查内容桥梁施工质量(巡视检查)二、存在的主要问题（一）钢铰线安装后未做防锈保护措施。（二）K71+860小桥的梁板预制铰缝10#钢筋预留数量与设计不相符， 其中左2-18号边板的顶面铰缝钢筋未按设计预留。（三）已吊装的梁板存在支座偏压、变形、脱空的情况，其中2#墩左幅已安装的三片梁、3#台右幅边梁尤为严重。三、监督要求（一）对以上存在的问题，代建单位应组织施工、监理单位逐条进行整改，督促监理、施工单位严格按质保体系把关，确保工程质量。（二）以上需整改的问题限期15天内以书面形式上报我局。检查人： 李基刚、周国麟 2014 年05月21日建设单位签收签发单位盖章时间2014 年 05月 21 日时间2014 年 05 月 21 日备注本检查意见通知书共 1 页注：本表一式三份，建设单位（项目法人）及项目监督组各一份，质监机构存档一份。 海南省交通工程质量监督管理局 现场检查意见通知书 NO.4600075 第 1 页 编号：琼交质现检（临滨基层）001 号项目名称临高县滨海旅游观光公路合同段施工标建设单位临高县交通运输局负责人王 儒检查具体情况一、检查内容K0+100K3+000段水泥稳定碎石基层原材料指标抽检、实体检测，巡视检查。二、检测结果根据检测单位提供的检测报告（编号：BG（G）（ZJJ-2015-025），抽检的水泥、碎石原材料各项指标符合设计及规范要求，实体检测整体性、厚度等各项指标合格度均为100%。三、存在的主要问题（一）K0+480K0+490段水泥稳定碎石基层表面有松散现象。（二）K5+100K5+200段级配碎石底基层施工完成后，未做好临时排水设施，局部路段已出现弹簧、泛浆现象。四、监督要求（一）K0+100K3+000段水泥稳定碎石基层抽检合格，可以进行下一道工序施工。（二）对以上存在的问题，代建单位应组织施工、监理单位逐条进行整改，督促监理、施工单位严格按质保体系把关，确保工程质量。并将整改结果以书面形式（含图片资料）于15日内上报我局。检查人： 李基刚、钟考明 2014 年05月21日建设单位签收签发单位盖章时间2015 年 07月 27 日时间2015 年 07 月 27 日备注本检查意见通知书共 1 页注：本表一式三份，建设单位（项目法人）及项目监督组各一份，质监机构存档一份。附件七：海南省交通工程质量监督管理局文件 琼交质2014251号 关于对临高县滨海旅游观光公路工程监督进行首次综合检查的通知临高县交通运输局：针对临高县滨海旅游观光公路工程的施工进展情况，我局决定于2014年8月11日至8月13日对该工程进行首次监督综合检查，并进行项目质量安全监督交底。检查内容为质量管理行为、施工工艺、工程实体质量及安全生产等方面，具体安排如下：一、检查顺序及时间安排（可根据情况调整）序号受检单位或标段时间1临高县交通运输局8月11日上午2云南云通监理咨询有限公司（监理标）8月11日下午3江西际洲建设工程集团有限公司（施工标）8月12日4检查情况反馈及监督交底8月13日上午检查情况反馈会根据情况确定，要求业主单位主要人员、各标段项目经理、总工程师、安全生产负责人、试验室主任；监理单位总监理工程师、驻地高监或监理组长参加会议。二、检查人员组成及分工负责人：陈颖新综合组：周国麟合同履约、质保体系组：李基刚路基工程组：钟考明、林娟试验及原材料组：检测科派员安 全 生 产 组：安全科派员三、检查具体分工一览表组名人员组成工作内容检查项目或指标综合组周国麟协调各组检查，全面跟进。合同履约质保体系组李基刚检查相关人员的有关原件及其资料等。参照公路水运工程质量安全督查办法的质量管理行为对建设、施工、监理单位进行检查。路基工程组钟考明、林 娟检查路基工程工程实体质量及施工工艺和内业资料等。依据公路水运工程质量检验评定标准对相关工程进行检查，主要覆盖下列项目或参数：路基弯沉、压实度;小桥涵混凝土强度;支挡工程砂浆及混凝土强度;支挡工程断面尺寸;排水工程铺砌厚度及断面尺寸。 试验及 原材料组易 鑫抽查原材料及检查内业资料。对钢筋、水泥、碎石、砂、外加剂进行抽检。安全生产组孙令伟负责施工安全生产的检查及内业资料审查等。参照公路水运工程质量安全督查办法等规定对施工标进行检查。四、检查时须配合的人员、至少配套设备检查时监理单位应给各检查组配备一人，施工单位根据分组情况安排相关人员参加，需提供相关图纸、合同文件、设备、工程资料等，安排工作用车4辆。 五、相关事项本次综合检查涉及到路基工程和原材料（钢筋、水泥、碎石、砂、外加剂）的相关检测工作由我局委托第三方检测机构完成。海南省交通工程质量监督管理局2014年7月21日（此件内部公开） 海南省交通工程质量监督管理局办公室 2014年7月21日印发 附件八：海南省交通工程质量监督管理局文件 琼交质2014358号 关于临高县滨海旅游观光公路工程监督首次综合检查情况的通报临高县交通运输局：根据质量监督工作计划，结合临高县滨海旅游观光公路工程的施工进展情况，我局于2014年8月12日至8月14日组织技术人员对该工程项目进行首次监督综合检查，并进行项目质量监督交底。检查内容为质量管理行为、施工工艺、工程实体质量（含原材料）及安全生产等方面，现将检查情况通报如下。一、总体情况（一）工程概况简述项目的里程、建设标准、投资、合同工期及标段情况。（二）参建单位参建单位包括：建设（代建）单位、设计单位、 监理单位、施工单位、检测单位等。 （三）目前进展情况简述项目截止检查日期完成的情况。（四）检查评价1、工程质量质量组织机构，质量保证体系、工程质量状况等。2、安全生产施工现场安全防护设施，安全生产管理文件，制定安全管理制度，安全生产