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拇外翻的手术选择,北京足踝 外科研究所 王正义 北京冶金医院,拇外翻治疗的目的,解除疼痛 矫正畸形 拇外翻手术的依据 病理变化,拇外翻的病理变化,第一趾外翻、少数伴旋转 第一跖骨内翻、部分伴旋前 第一跖骨头内侧骨赘、部分行成囊炎 腓侧籽骨外移 外侧关节囊挛缩 内侧关节囊松弛 其它变化：第二趾、跖侧变化等,一、术前了解病理变化（ 有关角度测量）,拇外翻角 （Hallux Valgus Angle HVA；也有称HAA Hallux abductus angle ）第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角，正常 20,X 线片测量,跖间角 （Intermetatarsal Angle I M A) 第一、二跖骨纵轴延长线之夹角，正常611。,X 线片测量,趾间角 （Interphalangeal Angle I PA) 第一趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角，正常1118。,X 线片测量,近侧关节固定角 （Proximal Articular Set Angle PASA)第一跖骨远侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常38。,X 线片测量,远侧关节固定角 （Distal Articular Set Angle DASA)第一趾近节趾骨近侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角，正常17。,籽骨位置,关节适应测量,A、两条线平行， 称为关节切合。 B、两条线不平行，但交点 交于关节之外， 称为关 节倾斜，不切合。 C、两条线不平行，但交点 交于关节内，称为关节 半脱位,X 线片测量,跖楔角 （Metatarsal Cuneiform Angle MCA)第一跖骨近侧实际关节面连线的垂线与其纵轴线之夹角，正常610。,X 线片测量,足负重与非负重位X线片测量： 除HVA外，负重位IMA等均大于非负重位,负重位,非负重位,二、拇外翻的分型,（一）按物理检查分型 I 度：外翻的趾与其它的趾不发生挤压 II 度：外翻的趾与其它的趾发生挤压 III度： 外翻的趾与第二趾相互重叠,拇外翻的分型（按严重程度）,（二）X线测量分类：Mann分类法 轻度：HAA30，跖趾关节适合，IMA13籽骨位置4。 中度：HAA 30 40，IMA 1316，位于位置67。跖趾关节不适合。 重度：HAA 40，IMA16胫侧籽骨脱位，拇指外偏挤压第2趾形成骑跨趾。,Palladino分为4期（按严重程度）,期：HAA正常，IMA正常，第1跖趾关节关系正常。 期：HAA不正常，IMA正常，第1跖趾关节偏斜。 期：HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾关节偏斜。 期：HAA不正常，IMA不正常，第1跖趾关节半脱位。,拇外翻的分型 （按病理分类）,（三）近年有学者提出六型分类法（桂鉴超、顾湘杰） I型：以IPA增大为主而 PASA、 IMA均正常 II型；单纯HVA增大， 其它角度在正常范围 III型：以PASA增大为主， IMA可正常或轻度增大 I型 II型 III型,IV型：以IMA增大为主，其中又分两亚型 IV a 型: 10 IMA 15 IV b 型: IMA 15 V型： 混合型 VI型：趾跖骨关节炎型,外翻的分型,（四）是否再增加一类型 在上述第（三）种分型的基础上再增加MCA角增大之类型,拇外翻的分型（按病理分类,三、拇外翻的术式选择,拇外翻虽有保守治疗之方法，但仍以手术治疗为主。手术方法据称有近百种以上，可分为软组织手术与骨性手术。手术方法如此之多说明拇外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。,拇外翻的术式选择原则,有临床症状 术前明确拇外翻的主要病理变化 手术解除主要的病理变化 病人因素,1、IPA角增大者,第一趾近节趾骨远端楔形截骨术（Akin手术）,2、IMA增大者,Austin Chevron Mitchell Scarf Lapidus Ludloff Glickman Daniel 跖骨基底斜形截骨术,需行跖骨截骨软组织松解,跖骨截骨分三个部位 1、跖骨远端截骨： 轻度、中度 2、跖骨干部截骨： 中度、重度 3、跖骨基底部截骨： 重度,跖骨远端截骨纠正IMA,Austin Chevron Mitchell Scarf,Mitchell(1958)手术：切除跖骨头内侧骨赘；再从跖骨颈上切除梯形骨质，同时保留头端折块的外侧部分，用缝线固定10天下地，得到广泛应用。短缩34mm。1969年Szaboky给予改良，不予缩短。,IMA增大者,Austin(1981)手术（ Chevron截骨）：切赘；在跖骨头颈交界处作侧方的V形外移截骨，纠正IMA及PASA角。短缩仅1mm，也可在背侧切除2mm宽的骨块使头下沉，以防术后其它跖骨疼痛，需内固定。,内侧观,背内侧观,IMA增大者,Austin手术报道后许多作者习惯称为Chevron手术，并作了一些改良。,IMA增大者,Chevron（V形）截骨,ChevronGerbert,ChevronYoungswick,Scarf截骨(1967)术式：,IMA增大者,Kramer截骨(1990)术式：,IMA增大者,其它,Wilson(1963)手术：是跖骨颈斜形外移截骨，有短缩，过多短缩可引起畸形复发及其它跖骨疼痛，需内固定。,IMA增大者,其它,Hohmann截骨 (1951)术式：,IMA增大者,其它,Daniel手术（1980年）,IMA增大者,其它,跖骨干部截骨纠正IMA,Ludloff Glickman,Ludloff与Wilson介绍过在跖骨干部斜形截骨矫正拇外翻，但骨愈合较基底和头颈部慢。,IMA增大者,Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨术：,IMA增大者,跖骨基底部截骨纠正IMA,1901年Loison首先描述了第一跖骨基底斜形截骨术，纠正第一跖骨的过度内收（翻）。1903年Balacescu也实行了这种手术，此后基底截骨术虽有了一些改进，但80年来几乎没有明显变化。甚至直至今天，标准的基底截骨术都是从他们延续而来。,IMA增大者,近端切骨面（实线）与第一跖骨长轴成40角，远端切骨面（虚线）是根据术前X线片测得IMA角应减少的值,术 式,IMA增大者,Lapidus基底截骨（1989）术式:,IMA增大者,Smith(1983) 提出楔形截骨，后来Doll和Esposito（1984）也进行了报道并采用滑动加压螺钉固定。克服了此类截骨较难克服的术后短缩、跖骨头抬高的并发症。,IMA增大者,3、HVA角增大者,McBride Silve Hiss Akin,分为两大类,软组织手术（ McBride Silve Hiss）：40 截骨手术软组织（Akin）：40,软组织手术,Silver手术（1928年）：切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊，切断内收肌与短屈肌联合腱及外侧关节囊。,HVA角增大者,HVA角增大者,Mc Bride手术（1928年）：在Silver手术的基础上切开外侧关节囊，取出腓侧籽骨还把联合肌腱移到第一跖骨头外侧关节囊。,HVA角增大者,内侧骨赘切除注意事项,Dalton手术（1993年）：实际是改良McBride手术。把内收肌腱切断后在跖骨颈处从背侧关节囊下方穿过缝到内侧关节囊和胫侧籽骨韧带上。,HVA角增大者,Hiss手术（1931年）： 切除内侧骨赘与滑囊，把拇展肌腱止点从跖侧抬高移止背外侧，同时切断拇内收肌腱。,HVA角增大者,骨性手术,Akin手术 软组织手术,矫正HVA、DASA增大,4、PASA角增大者,Reverdin 改良Reverdin Austin,Reverdin(1881)手术：在关节内楔形截骨，适用于PASA增大者，不需固定。,PASA角增大者,改良Reverdin手术,也叫Reverdin-Greed Laird手术。,PASA角增大者,问题,PASA增大而其它正常选用Reverdin,5、MCA角增大者,Lapidus 1、MCA增大 2、第一跖列过 度活动并伴 有疼痛,6、骨性关节炎型,Keller 人工关节置换 骨性融合,Keller手术（1904）：主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者。切除近节趾骨基底1/3长度，常能解除疼痛与畸形，但术后趾连枷，有时推进无力。,骨性关节炎型,Keller术式及其改良：,骨性关节炎型,人工关节置换： 1972年Swanson介绍此法， 我院已做12例（16足）发表在2001年中华骨科杂志第一期上。,骨性关节炎型,对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术,骨性关节炎型,7、复合型手术,根据病人不同的病理变化采用一个为主/或辅以其它术式,举例,复合手术举例 （1） 基底截骨与其它手术复合,复合手术举例（2） Mitchell或改良 Mitchell截骨后分别外移、旋后、下沉截骨远端即可纠正三种畸形,举例,复合手术举（3） Austin截骨后在背侧再截去2mm矩形骨块后可同时纠正跖骨头的内收与上抬，若再做一个底在内侧的楔形骨块又可纠正PASA增大,举例,70年代由美国Blair首创，具有创伤小，痛苦少，术后病人可早期活动等特点。 国内中国中