慢性心力衰竭诊治.ppt

慢性心力衰竭,心力衰竭的病因学,心力衰竭的病因,冠心病最常见 高血压 心肌病 特发性扩张型心肌病 肥厚型心肌病 其它 心律失常 瓣膜性心脏病,心力衰竭的诱因？,心力衰竭病因,292000人群中的统计 (UK) 冠心病 52% 特发性心肌病 13% 瓣膜疾病 10% 酒精性 4% 高血压 4% 心房颤动 3% 其它 7% 不能肯定 10% (Eur. Heart J 2000),Framingham Study:,男性 女性 心衰2年死亡率 37% 33% 心衰6年死亡率 82% 67%,心室重构,是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。 包括： 心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达 心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化,临床表现为：,心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变 (横径增加球状),Colucci ws 1998,血液动力学的变化 (CO、LVEP),心力衰竭临床症状的基础,心室重构 (心室结构、功能的变化),心力衰竭发生发展的基础,超声心动图,最有价值的单项检查：二维超声心动图多普勒血流检查。 明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜 判断是收缩性还是舒张性功能不全 LVEF40% 收缩功能不良 定量测定左室和右室容量、几何形状、厚度和运动情况 定量测定心房、心包、瓣膜和血管结构,心力衰竭的常规治疗:治疗指南,全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。,ACE抑制剂：剂量和期限,起始剂量(mg) 目标剂量(mg) 卡托普利 6.25 3/d 2550 3/d 依那普利 2.5 1/d 10 2/d 培哚普利 2 1/d 4 1/d 雷米普利 1.25 1/d 2.55 2/d 苯那普利 2.5 1/d 510 2/d 福辛普利 10 1/d 2040 1/d 西拉普利 0.5 1/d 12.5 1/d 赖诺普利 2.5 1/d 520 1/d,ACE抑制剂：剂量和期限,ACEI的剂量不根据患者症状是否改善来决定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即长期维持应用。但不应超过目标剂量。,心力衰竭的规范化治疗:治疗指南,标准治疗或常规治疗 ACEI NYHA III级以上患者加用受体阻滞剂 可以加用利尿剂 地高辛可合用或不合用。,受体阻滞剂治疗心力衰竭,所有 慢性收缩性心衰，NYHA IIV级患者，病情稳定，无禁忌症，均必须服用受体阻滞剂 受体阻滞剂不能用于危重抢救（需静脉用药，有体液潴留） 从小剂量开始，2周倍增。改善常在23月后出现 应在ACE抑制剂，利尿剂（或地高辛）基础上加用,-阻滞剂治疗心力衰竭的剂量 Metoprolol 缓释片 12.5mgQd 200mg/Day (MERIT-HF) Bisoprolol 1.25mgQd 10mg/Day (CIBISII) Carvedilol(达利全） 3.125mgBid 50mg/Day （CAPRICORN，US Carvediol Program ， COPERNICUS), CNS 交感传出冲动增加, 心脏交感活性, 肾脏血管交感活性,b1 受体,b2 受体,a1 受体,心肌肥厚 +死亡, 扩张, 缺血 + 心律失常,血管收缩 钠潴留,交感神经活性,b1 受体,b2 受体,a1 受体,心脏毒性,美托洛尔 比索洛尔,普萘洛尔 布新洛尔,卡维地洛,-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用,用于心力衰竭治疗的阻滞剂的不同特点,*抗氧化作用, 抗内皮素作用，抗增生作用,b1阻滞 b2阻滞 a1阻滞 其它作用*,达利全 + + + + 美托洛尔 + - - - 比索洛尔 + - - - Bucindolol + + - -,达利全(卡维地洛） b1 / b2选择性约7倍；b1 / a1选择性约23倍，具有中度血管扩张作用。,、同时阻滞 阻滞剂开始的抑制反应 抗氧化作用，为Vit E的1000倍 细胞因子不利作用，凋亡 住院27%(P=0.005), 所有原因死亡65%（P=0.0001） 起始治疗或加量时，应注意体位性低血压，多为自限性，或减少利尿剂的剂量即可解决。,大部分慢性心力衰竭患者应接受一种阻滞剂治疗 只有10-25%的慢性心力衰竭患者正在接受 阻滞剂治疗,心衰治疗指南和临床实践之间的差距,利尿剂,心衰的基本治疗 用法：小剂量开始，逐渐加量。治疗过程中，不必过度在意轻度的血压下降及氮质血症。 治疗目标：颈静脉压力正常，水肿消失。一般每天体重下降0.51.0Kg。 利尿剂抵抗 静脉内使用 联合两种以上的利尿剂同时使用。 扩容后利尿 适当强心治疗后利尿,1关于ICD的植入： I类： 1） 既往有心脏骤停、室颤以及伴血流动力学障碍的室速的心力衰竭病人，同时证实左室射血分数（EF）减低。（证据等级：A） 2） 临床心功能NYHA II或III级的缺血性心肌病病人，心肌梗死后至少40天或CABG后三月，LVEF30%，预计生存期超过1年。（证据等级：A） 3） 临床心功能NYHA II或III级的非缺血性心肌病病人，LVEF30%，预计生存期超过1年。（证据等级：B）,1.关于ICD的植入 IIa类： 1）临床心功能NYHA I级的缺血性心肌病病人，心肌梗死后至少40天，LVEF30%，预计生存期超过1年。（证据等级：B） 2）临床心功能NYHA II或III级的任何原因的心肌病病人， LVEF30%35%，预计生存期超过1年。,2关于心脏再同步化治疗： I类： 1）无论是否进行合适的药物治疗，临床心脏功能NYHA IIIIV级，ECG上窦性心律且QRS120ms，EF35%。（证据等级：A）,附录四、英国国家健康与临床优化研究所（National Institute For Health And Clinical Excellence, NICE）2007年制定的关于CRT的指南。 推荐符合以下全部标准的心力衰竭患者使用起搏装置治疗： 1 目前存在或新近曾发生NYHA IIIIV级心力衰竭。 2 窦性心律，体表心电图QRS