心脏病人非心脏手术病例讨论.ppt

心脏病人非心脏手术 的麻醉管理,病史资料,男，69岁，70kg 阵发心悸、胸闷1周，加重1天 夜间睡眠中憋醒，心悸 BP160/80mmHg，HR102-112bpm 含服速效救心丸，稍缓解 ECG:、avF、V4-6 ST段压低 心肌酶不高 吸氧、NTG泵入，缓解，ECG恢复 以“不稳定心绞痛”收入心内科（08-10-10）,既往病史,DM 20余年，胰岛素治疗 CAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治疗 高脂血症10年 HTN 2年，最高150/100mmHg 肝脓肿、胆囊炎2年,体检及实验室检查,入院查体：贫血貌，BP140/80mmHg ，HR88bpm ECG:导联可见q波 血常规：RBC 3.96Tpt/L; Hb81g/L, HCT27.1%, MCV/MCH/MCHC均；血小板289 Gpt/L 网织红细胞0.0152 Tpt/L (正常0.02-0.08 Tpt/L) 血铁、铁蛋白均，不饱和铁结合力 总蛋白61.3 g/L 便潜血持续阳性 凝血指标及DD（0.093mg/L）均正常,内科诊疗经过,入院诊断： CAD 不稳定性心绞痛 心功能级 高血压病3级 极高危组 2型糖尿病 高脂血症 贫血原因待查 治疗：抗栓、降脂、扩冠、纠贫,内科诊疗经过,10-12 7pm心悸，5min后缓解，HR由92降至78bpm，BP115/73mmHg，ECG无明显变化 10-13要求出院 10-13 UCG:LV下壁运动减低，LV收缩功能正常，LVEF 65%。AV增厚，回声增强，无狭窄；MV后叶瓣环钙化，MI微量。PASP 34mmHg HOLTER: 窦律，平均HR 83bpm，偶发房早，短阵房速，频发室早；低电压 10-15 冠造：LM 30%，三支病变，RCA近段闭塞，LAD近段80%，LCX开口70% 心外科会诊，建议CABG，患者拒绝 10-29 PTCA+STENT：LAD、D1、LCX 共3枚支架 11-11 肠镜：结肠癌,术前实验室检查,颈动脉及椎动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始部内膜增厚伴多发斑块形成 UCG（11-18）：LV壁运动协调，未见明显节段性室壁运动异常，收缩功能正常。各心瓣膜结构正常。MI微量，LV舒张功能轻度 肺功能：肺活量、肺总量均，残气量减少，FEV1 1.57L (82.8%)，弥散量。提示：肺通气功能显著减退；中度限制性和阻塞性通气功能障碍；弥散功能中度减退 血气分析：PH 7.438; PCO2 46.3 mmHg；BE 5.6 mmol/L; HCO3- 30.6mmol/L；PO2 81.2 mmHg；SaO2 96.2% Hb 108 g/L 血糖波动于4.7-14.5 mmol/L,术前准备,19日拟行结肠癌根治术 麻醉科因围术期风险大，建议术前联合讨论，暂停手术 21日手术。术晨于病房留置胃管及尿管 8:30入室,建立外周静脉通路，左桡动脉穿刺， 静脉滴注平衡液，诱导前入500ml。,麻醉诱导,入室NIBP 175/90mmHg，HR 85bpm，SpO2 95%。咪唑安定1mg， 5min后，IBP 130/58mmHg，HR 76bpm 舒芬太尼15g ，万可松8mg，丙泊酚30mg4次 血压最低102/50mmHg，予苯肾50g2次 气管插管顺利，7.5，23cm。吸入异氟醚1% 右颈内静脉穿刺顺利，CVP 10mmHg（入晶、胶体各500ml） 诱导至术前，血压130/55mmHg，HR 55-75bpm,术中,术中血压基本波动于130-150/55-70mmHg 探查肿瘤时，血压下降至112/50mmHg，予苯肾及钙1g，术中持续输注舒芬太尼0.3-0.5g /kg/h，停用异氟醚后，持续输注丙泊酚8-10mg/kg/h, NTG 0.3-0.5g /kg/min CVP 6-10mmHg 麻醉科建议输血，术者拒绝,血气分析,9:15 11:00 PH 7.437 7.422 PCO2 38.6 37.0 PO2 425 442 Hb 10.4 8.4 SaO2 100 100 Ca2+ 1.11 1.33 Glu 156 171 BE 1.8 -0.2 Lac 1.1 1.1,手术结束,手术2.5h，麻醉科建议带管返ICU, 术者拒绝 自主呼吸恢复，Vt 300ml，MV 4.0L，呼之能应，充分吸痰，拔除气管插管 BP135/55mmHg, HR80bpm, CVP 8mmHg,自主呼吸SpO2 95% 输注晶体2300ml，胶体1000ml。尿量200ml，出血100ml PICA（芬太尼1mg+欧贝8mg，100ml，2ml/h，0.5ml/15min） 11:50返病房,返病房,1:00 PM BP134/81mmHg, HR 63bpm, SpO2 98%, 未诉疼痛 4:00 PM BP140-150/80-90mmHg, HR75- 90 bpm, R 19-21/min，SpO2 95%, 清醒，疼痛可耐受 4:45 PM 突然意识丧失，HR减慢至50bpm，BP 70/40mmHg，即CPR, 予多巴胺、肾上腺素等，气管插管。4:50PM ECG提示：急性下壁心梗。5:55抢救无效，死亡,讨 论,合并心脏病患者的术前评估 PTCA 术后择期手术时机？限期手术？ 心脏病人非心脏手术的麻醉管理 心肌缺血及其术后处理 经验教训,合并心脏病患者的术前评估(1),围术期干预 术前决定及修正手术方案 推迟不稳定症状患者的手术 术中监测 修正围术期药物治疗（-受体阻滞剂、2-受体激动剂-可乐定或右旋美托咪啶 、他汀类） 改变术后监测（ICU） 非心脏手术术前进行冠脉再通术,合并心脏病患者的术前评估(2),临床评估 修正的心脏危险指数（RCRI） 高危手术胸、腹部手术，腹股沟以上的血管手术 缺血性心脏病 CHF 脑血管疾病 胰岛素治疗的DM 术前Cr 2.0mg/dl 手术操作、运动耐量、评估方法、诊断性试验的选择等,/qualityandscience/clinical/topic.htm,既往病史,DM 20余年，胰岛素治疗 CAD10年，97年急性下壁、前壁心梗，保守治疗 高脂血症10年 HTN 2年，最高150/100mmHg 肝脓肿、胆囊炎2年,合并心脏病患者的术前评估(3),CAD患者的干预措施 冠脉再通者，中或高危手术围术期心肌梗塞的发生率低 三支血管病变的CAD患者行CABG是有益的 PTCA至少2周，最好6周后，再行手术 药物治疗：-受体阻滞剂，控制HR 60-70bpm；2-受体激动剂既能降低围术期死亡率，又能提高6个月无事件生存率；术前30天开始应用他汀类药物，心血管并发症显著降低,PTCA 术后择期手术时机,裸支架植入术46周后施行开腹手术是相对安全的，但是要避免在12周后进行手术 药物涂层支架植入术12个月后再施行开腹外科手术,ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac,限期手术？,心肌缺血及其术后处理（1）,前概率 动态术后预测因子 心动过速 贫血 低温 寒战 低氧血症 气管内吸引 镇痛欠佳 高凝状态 预后,心肌缺血及其术后处理（2）,检测 ECG PCWP TEE 肌钙蛋白 心肌酶同功酶,心肌缺血及其术后处理（2）,术后心肌缺血的可能机制 冠脉斑块+心肌氧耗增加稳定性缺血综合征 斑块破裂导致局部栓塞及血管反应不稳定性缺血综合征 血管内皮细胞功能低下 术后，患者往往以肾上腺素能应激为特征，能诱发心肌缺血，引起冠脉收缩，促进血小板聚集 心动过速心脏舒张期、冠脉灌注时间、小冠脉直径 手术诱发高凝反应,术后心肌缺血的预防与治疗,-受体阻滞剂 NTG和钙离子通道阻滞剂 发现预防性使用NTG并不能降低围术期心肌缺血与心肌梗塞的发生率 短效钙离子通道阻滞剂可增加心肌梗塞后的死亡率 大剂量镇痛药 挥发性麻醉药 NSAIDS 2-受体激动剂 他汀类,术后心肌缺血的预防与治疗,控制血糖 贫血与低温 急性心肌梗塞的处理 及时发现 充足的再灌注； 阿司匹林 -受体阻滞剂 ACEI IABP,经验教训（1）,充分的术前准备 联合会诊 充分的术前用药 连续的冠心病、糖尿病、HTN治疗 冠脉充分再血管化 心功能评估 确定最佳手术时机,经验教训（2）,术中 按冠心病手术进行麻醉管理