慢性阻塞性肺疾病查房记录示范教材.doc

2015年2月科室业务查房记录时间：2015年2月10日地点：心肺临床康复科示教室内容：慢性阻塞性肺疾病主查人员：参加人员：一、护士长主管护师xxx：各位护士姐妹们大家下午好，今天我们选择的是一慢性阻塞性肺疾病的病人。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨护理该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师-护师护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士xx汇报简要病史。二、1、简要病史：患者xxx，女，74岁，农民，因“反复咳嗽、咯痰20+年，加重伴气紧3天” 于2012-01-30 15:02拟于“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。 患者入院前20+年多于受凉后出现咳嗽、咯痰，无咯血，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，好发于冬春季，每年咳嗽、咯痰达3个月以上，在外院诊断为“慢支炎”，经治疗后（具体治疗不详），症状反复。3天前患者受凉后上述症状复发，咳嗽、咯黄白粘痰，伴胸闷、气紧，无咯血、无潮热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，今为求进一步治疗遂来我院。既往有多年头痛病史，常间断服用“头痛粉”，症状可缓解，近年来感全身疼痛不适。既往长期吸烟，每日约1包，已戒3年。2月前曾性甲状腺瘤切除术。患病后精神食欲睡眠差，二便正常。查体：T 36.8, P 110次/分, R 21次/分, Bp 135/78mmHg。慢性病容，神志清楚，呼吸较急促，唇色无发绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓桶状胸，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及干湿鸣音，腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：中性细胞比率85.44%（正常值45%77%），其余均正常；血生化：CO2结合率33.4mmol/L（正常值2132mmol/L），血清总胆固醇5.51mmol/L（正常值5.2mmol/L）钾3.4mmol/L(正常值3.55.5mmol/L)其余均正常；尿常规正常， 肝肾功能正常;血管彩超检查：主动脉硬化伴瓣膜蜕变；主动脉瓣、三尖瓣口返流声像；左室收缩功能亢进；左侧颈总动脉和右侧颈外动脉起始部粥样硬化斑；CT：肺气肿征；右肺上叶、中叶及左肺下叶散在感染灶。 2、对以上情况作出如下护理诊断、护理目标及其护理措施：P1. 气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。目标: 病人一周内能进行有效呼吸肌功能锻炼，呼吸功能改善。I1：1、活动与休息 给予病人采取半坐卧位，以改善呼吸。2、氧疗 遵医嘱予氧气吸入（13Lmin），一般采用鼻导管持续低流量吸氧，氧流量不可过高，以免引起CO2潴留，长期低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。3、呼吸功能锻炼 指导病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸4、环境 室内保持适宜的温湿度，注意保暖。O1：病人经呼吸运动训练，配合休息，药物治疗后，呼吸困难减轻。P2. 活动无耐力 与心肺功能减退，缺氧有关 目标：病人的活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动。I2：1、休息与活动 让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2、减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。3、病情观察：观察病人生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。O2：病人的活动耐力逐渐提高。P3.焦虑 与健康状况改变，疾病时长有关。目标：焦虑情绪得到缓解。I3： COPD病人因长期患病，社会活动减少，极易形成焦虑和压抑心理，护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化，与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心，教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。O3：焦虑情绪得到缓解。P4. 营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。 目标：病人能了解基本饮食营养知识，合理饮食，一周内进食量增加。I4：1、向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐。2、避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能。3、多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅。4、指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。5、指导家属烹饪色香味俱全的食物，增加患者食欲。O4：患者进食量增加，体重暂无明显变化。P5. 睡眠形态的紊乱 与夜间咳嗽频繁、呼吸困难、焦虑有关。 目标：主诉能够得到充足的休息。I5：1、评估病人睡眠形态，观察睡眠的时间、质量等。2、鼓励病人说出失眠的原因，减少影响病人睡眠的相关因素，必要时遵医嘱使用镇咳止喘药。3、提供促进睡眠的措施：保持环境安静，取舒适的体位等。O5：主诉睡眠仍较差，夜间睡眠时间约6h/d。P6. 潜在并发症：压疮 与长期卧床有关。目标：患者住院期间未发生压疮。I6：1、指导患者及其家属如何翻身，按摩受压部位，在受压部位垫软枕。2、保持床单元的整洁干燥，评估患者受压部位的皮肤情况。3、鼓励患者变换体位，加强营养，保持肛周皮肤的清洁与干燥。O6：患者住院期间未发生压疮。P7. 知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识。目标：患者（家属）能够叙述疾病的有关知识。I7：评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施，使患者和家属了解疾病的发生、发展过程及防止原发病的重要性，积极防治原发病，避免诱因，防受凉、感冒；告之其戒烟、坚持长期家庭氧疗，坚持康复锻炼，持之以恒，循序渐进对疾病转归的重要性，指导患者合理饮食，增加营养，注意劳逸结合。O7：患者能简单叙述疾病的部分相关知识。【其他护理诊断】【补充或提问】护士xx