断指再植术后血管危象的原因分析和预防护理.doc

断指再植术后血管危象的原因分析和预防护理简清娇 (2010-08-30)【摘要】 目的：探讨针对断指再植手术后血管危象的原因采取不同的预防和护理措施。方法：术后至7-10天内，严密观察再植指色泽、皮肤温度、毛细血管充盈反应、饱满度或侧方切口冲洗情况，观察血管危象早期征状、性质，保持病室安静，舒适，室温23-25，禁烟，给予心理支持，绝对卧床休息等措施。结果：20例断指再植，共25指，发生血管危象4例，均早期发现并得到及时处理，处理成功3例，成活24指，成活率96。结论：正确观察、及时发现并有效处理血管危象是再植指成活的关键。【主题词】 再植术 血管危象 观察和护理血管危象是危及再植组织成活的一种严重病理现象，早期发现和预防、处理是关键。我院2009年6月2010年6月共收治了20例不同程度的断指再植患者，其中发生血管危象的4例，发生率16，4例均于早期观察发现。3例经治疗获得成功，1例失败，断指再植成活率96%。本文就断指再植后引起血管危象的原因及观察、护理报告如下。 临床资料与方法1临床资料 本组患者20例，女性3例，男性17例；年龄1834岁，平均年龄27岁；手术与受伤时间的间隔为0.5-2h；断指原因为电锯割、刀切、挤压、冲切、撕脱等；手术再植25指，分别为拇指3指，食指15指，中指5指，无名指2指；其中完全断离20指，不全断离5指；其中术后发生血管危象4例，其中发生动脉危象1例，静脉危象3例。发生率16，3例经治疗获得成功，1例失败，再植断指成活率96%。2.血管危象的观察 21 观察工具 用皮温计测量再植指、健指皮温，光线不足时使用手电筒观察、测毛细血管充盈反应时使用计时表、按压术区皮肤时用无菌棉签，观察完毕使用断指再植专科单记录。22 观察内容 再植指色泽、皮肤温度、毛细血管充盈反应、饱满度、侧方切口冲洗情况。23 观察频率 术后24h每h、48h每2h、72h每4h、72h至10d每班观察记录一次。24 结果判断 血管危象的发生是由于吻合口处血管收缩与痉挛，血小板黏附于血管壁，导致血管腔闭塞或血栓形成而引起。按发生原因一般可分为4大类：动脉痉挛，动脉栓塞，静脉栓塞，血管吻合口破裂出血。动脉危象包括动脉痉挛和动脉栓塞，表现为肢体皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，患肢抬高时皮肤出现花斑；指腹张力下降、瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失；指端侧方切开不出血或缓慢渗出暗红色血液。静脉危象表现为患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑；指腹张力增加、丰满、膨胀、毛细血管盈时间缩短，脉搏存在；指端侧方切口出血活跃，呈淡紫色，继之为鲜红色。血管危象发生原因分析3.1 情绪紧张 多数患者由于意外创伤，手术后疼痛和进入医院陌生的环境等因素而引起情绪紧张使患者交感神经兴奋性增高，血管收缩增强而引起血管痉挛，不仅使局部供血不足，同时使吻合口血流减慢，若不及时解除血管痉挛，容易发生血栓、使血管阻塞。3.2 环境因素 低温和寒冷、换药时冷的消毒液刺激、有烟环境使血管痉挛引起再植指血管危象。温度过高，组织代谢增加，耗氧量增加也易引起血管危象。夜间迷走神经张力增高，使小血管处于收缩状态，指端小动脉痉挛而易发生动脉危象2。3.3 体位不当 肢体过高可影响动脉供血，过低不利于静脉的回流。患侧卧位，肢体受压，影响动脉供血和静脉回流。下床活动太早，可因骨、肌腱固定不牢，或意外损伤致吻合口撕脱，导致血管危象，而且下床因体位的改变，导致全身血液重新分布，血压的改变，血流速度的改变而易引起血管危象4。3.4 饮食与便秘 进食辛辣刺激性食物如咖啡、巧克力、辣椒等会引起血管痉挛。长时间绝对卧床，可使肠蠕动减慢，引起便秘。便秘可使腹压增高，引起上肢静脉回流障碍，易引起静脉危象。3.5 疼痛 因外伤伤口及手术切口，各种炎性物质如缓激肽、组织胺、5一羟色胺、等异常释放，导致产生疼痛。疼痛刺激心交感神经兴奋性增加，致血管紧张素增加。致痛的炎性介质使血管的通透性增加导致组织水肿3。水肿组织对血管产生压迫作用，使管腔变窄，血流缓慢，血管越细，流量越小，黏稠度越大。流速越慢，血栓形成的机会则越多。疼痛引起血管壁平滑肌收缩、使管腔狭窄，还可使血管内皮细胞破裂，诱发血栓形成。3.6 血肿压迫或指体肿胀 由于指体肿胀或血肿压迫吻合的动脉、静脉，使动脉供血不足甚至阻断引起动脉危象，指体肿胀多由于静脉回流不畅或肢体损伤严重、缺血时间长，组织细胞渗透压改变引起。血肿是由于伤口内止血不彻底，血管吻合处渗血等引起。肢体包扎敷料、缝线缝合太紧、血凝块压迫等均可引起静脉回流障碍。3.7 输液速度 输液速度过快可增加血管侧压，刺激病人，引起疼痛不适，而疼痛可使病人过度紧张，血小板释放儿茶酚胺、五一羟色胺(疼痛介质)，作用于血管壁，有强烈缩血管作用，进而导致血管闭塞或血栓形成。3.8 生命体征 发热用物理降温，刺激血管收缩，影响患肢血供。生理情况下夜间血压比白天低，需要合理补充血容量，以免反射性地引起血管收缩。3.9 感染 局部感染可引起血管持续痉挛，甚至血栓形成，导致血管危象形成。预防和护理4.1 心理护理 由于外伤、手术，患者表现出焦虑，恐惧，紧张情绪，护理人员应及时耐心讲解，疏导心理顾虑，消除思想负担，稳定情绪，积极配合治疗和护理。4.2 术后安排在舒适、安静的单人病室，绝对卧床休息7-10天。避免寒冷刺激，室温保持在23-25，患肢使用烤灯保暖，一般用40-60W烤灯，距离40-60cm照射，烤灯予暗光罩覆盖，不影响病人的夜间休息。保持无烟环境，病人禁烟至少6周以上。换药用加温的消毒液。加强夜间血运观察，发现问题及时处理。一例因冷风直吹导致血管痉挛，房间避免对流，烤灯局部保暖，再植指用无菌纱块覆盖，避免直接照射，引起皮肤干裂。4.3 再植术后一般取平卧位，患肢外展20-30，抬高患肢至高于心脏水平10-15cm，动脉危象放平肢体，静脉危象抬高肢体30cm，动静脉危象抬高肢体10-15cm。禁止患侧卧位。4.4 鼓励患者多饮水，进食富有营养又易消化含高维生素，粗纤维食物，多食新鲜疏菜和水果，每日食蜂蜜水200ml，保持大便通畅。禁止食咖啡、巧克力等含咖啡因的食物。4.5 做好预防性镇痛，在患者出现疼痛之前，提前止痛，效果更好，例如术后止痛泵的应用，长嘱口服止痛药物等。一例因疼痛引起血管危象，最终导致再植肢体坏死。4.6 出现血肿压迫或肢体肿胀立即报告医生，及时更换敷料，拆除缝线，伤口处血凝块用肝素盐水清除，及时解除压迫。1例因血凝块压迫，1例因肢体肿胀导致静脉回流障碍，及时解除压迫，重新建立血循环。4.7 在静脉输液过程中，将输液速度控制在30滴min，全程匀速输入；同时用热水袋敷穿刺点以上皮肤，可舒张血管，增加病人的舒适感，减轻对血管壁的刺激，减少对病人的疼痛刺激，进而减少血管危象的发生。建立另一通道，低分子右旋糖酐24h维持滴入，可在高危时期持续稀释血管内血液黏稠度，从而减少血管危象的发生。4.8 发热使用药物降温，不可用物理降温。术后合理补充液体维持有效循环血量。4.9 手术要彻底地清创和严格无菌操作，术前及术后应按医嘱及时应用抗生素，换药要注意无菌操作，病房减少探视人员。结 果20例断指再植，共25指，发生血管危象4例，均早期发现并得到及时处理，处理成功3例，成活24指，成活率96。结 论断指再植术指成活的关键在于吻合血管的质量，有效的护理配合会提高断指再植手术的成功率，其中又以血运监测与判断最为重要。正确早期地判断血管危象，科学果断的处理是减少再植失败的关键。参