疑难病例讨论2017.doc

外二科疑难病例讨论患者男性，51岁，因摔伤头部、左肩等处后头晕头痛1小时入院。初步诊断：1、双侧颞叶脑挫裂伤 2、颅底骨折；3、双肺挫裂伤4、左侧锁骨骨折； 5、左侧第2-9肋骨骨折；6、全身多处软组织擦伤。入院情况：病人诉1小时前摔伤头部、左肩等处，头部先着地，当时出现一过性神志不清，清醒后对受伤情况不能回忆。受伤后感头晕头痛；感恶心，无呕吐。下全身多处擦伤创面少许渗血。入院查体：强迫体位，神志清楚，面色苍白，表情痛苦，左颧部可见一面积约3.03.0cm2软组织红肿，局部血肿形成不明显，触痛明显，无波动感；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，左外耳鼻见少许血性液体流出，口腔内少许积血；胸部对称，胸廓挤压综合征阳性；左侧胸背部少许青瘀，左胸叩压痛明显；骨擦音骨擦感明显；左胸呼吸音略弱，右侧胸部检查无叩压痛，双肺暂未检及明显干湿性啰音；左肩部明显肿胀，局部皮肤少许青淤，左锁骨前皮肤触压痛（+）；局部骨擦音，骨擦感明显，左锁骨肩峰端弹性隆起不明显，局部压痛（+），左肩关节活动受限，左上肢无明显麻木，末梢血运好。 入院检查：急诊头颅及颅底CT平扫及颅底重建示：1、疑似双侧颞叶脑挫裂伤，建议复查；2、左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦及左侧乳突气房积液；3、考虑右侧中耳乳突炎症；4、双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；5、左侧眼眶外侧壁改变：陈旧性骨折？骨瘤？6、左侧泪腺后方占位性影：考虑脂肪瘤。胸部摄片示：1、左侧第2-9肋骨骨折；左侧锁骨骨折；2、肺挫裂伤。腹部B超暂未见异常。 病情演变：2017/5/5入院当天（12:40）：患者有头晕头痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，有 左耳漏，诉左肩部轻度疼痛伴轻度肿胀，左腰背部轻度疼痛，左侧背部有皮下捻发感。医嘱暂禁食，绝对卧床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗破、营养脑神经、消肿镇痛、测八联重症监护治疗。（13:30）：患者诉左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛评分6分，遵嘱曲马多100mg肌注，并实施疼痛护理。（14:40）：检验科电话报告危急值D二聚体28.19mg/l，报告医生，遵嘱地塞米松10mg静推。2017/5/6入院第2天复查胸部CT示：1 左侧锁骨远端粉碎性骨折，左侧第2-10肋骨多发骨折伴左侧液气胸（肺压缩约10%）、胸壁挫伤积气，右侧少量胸腔积液；2 左肺下叶肺挫裂伤、膨胀不全； 头颅CT平扫示：1 双侧颞叶稍高密度影消失；2 左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦、左侧乳突气房积液，蝶窦积液较前增多； 3双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中隔偏曲；双侧鼻骨骨折；患者仍有轻度头晕头痛，左肩部轻度肿胀及疼痛，左腰背部轻度疼痛，无左耳漏。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm大小，对光反射灵敏，停禁食，改流质饮食，遵嘱超声雾化吸入。无明显呼吸困难症状，生命体征平稳，spo2:95-99%2017/5/7入院第3天：患者有咳嗽咳痰，患者痰液粘稠，难以自行咳出，咳嗽时胸背部疼痛加重。15:00患者spo2:89%，经口吸痰，并加强镇痛。神志清醒，嘴唇紫绀，四肢末梢红润，遵嘱采取动脉血行血气分析，左侧胸壁宽胶布外固定。spo2可上升至93%。 19:00患者spo2:88%，嘴唇紫绀，轻度呼吸困难，急请呼吸专科会诊，遵嘱文丘里面罩吸氧，FiO2%：35%，乙酰半胱氨酸po。血气分析结果如下： 检验项目 提示 结果 单位 参考值 pH() 7.450 7.357.45 PCO2(二氧化碳分压) 40.0 mmHg 3548 PO2(氧分压) 55.0 mmHg 83108 葡萄糖(电极法) 6.60 mmol/L 3 .66.1 HCO3(实际碳酸氢根) 27.8 mmol/L 21.427.3 SBC(标准碳酸氢根) 27.4 mmol/L 2227 BE（细胞外剩余碱) 3.8 mmol/L -3+3 BEb(全血剩余碱) 3.5 mmol/L -3+3 SO2%(血氧饱和度) 90.0 9299 A-aDO2(肺泡-动脉氧分压差) 161.0 mmHg 9.215 pAO2(动脉血氧分压) 215.0 mmHg 89132 a/A(动脉肺泡氧分压比) 0.25 00.75 RI(呼吸指数) 3.0 0.80.8 TempP(体温) 36.7 36.537.5 FIO2(吸氧百分比) 37.0 % 晚夜间spo2:90%-97%2017/5/8入院第4天：目前诊断明确：重度复合伤：1、双侧颞叶脑挫裂伤；2、颅底骨折；3、双侧鼻骨骨折；4、双肺挫裂伤并少量液气胸；5、左侧锁骨骨折；6、左侧第2-10肋骨骨折；7、全身多处软组织擦伤。患者诉轻度头晕，无头痛，左肩轻度肿胀及轻度疼痛，左腰背部轻度疼痛。生命体征：BP:131-151/91-104mmhg,R:18-20次/min,HR:68-89次/min, spo2:94%-99%.拟第二天全身麻醉下行左锁骨，左第2-10肋骨骨折切开复位钢板内固定术，完善术前准备，留置导尿。并改鼻导管中流量吸氧，4L/min。仍有咳嗽咳痰，中等量白泡沫痰夹杂血丝。2019/5/9入院第5天：手术，术后镇痛泵持续镇痛，鼻导管吸氧，4L/min，spo2:94%能自行咳嗽咳痰，咳出少许白黏痰。术后半小时spo2:89%，改用文丘里面罩，禁食，鼓励深呼吸，spo2上升至98%.晚夜间诉痰难以咳出，遵嘱雾化吸入。患者术后左胸部切口及左肩部切口轻度疼痛，切口敷料干洁。2017/5/10-5/12入院第6-8天：患者生命体征平稳，BP:112-152/67-104mmhg,R:18-20次/min,HR:68-89次/min, spo2:94%-99%.改中流量吸氧，并拔除尿管，镇痛泵。仍有咳嗽咳痰，中等量白泡沫痰，7日未解大便，遵嘱开塞露塞肛，果导口服，并行红外线及低频电磁疗手术切口。2017/5/13-5/15入院第9-11天：间断停吸氧，spo2:88%-98%.Tmax:38.2,遵嘱恬倩10ml口服。BP：113-161/85-90mmhg, R:18-20次/min, HR:88-110次/min.停吸氧。解黄色软便一次。请呼吸专科会诊，复查胸部CT.2017/5/16入院第12天：停心电监护，并行左侧胸腔穿刺抽液，共计引流出暗红色液体480ml，患者呼吸平顺，无不适，予中流量吸氧，穿刺点敷料干洁。2017/5/17-5/22：患者生命体征平稳， 已下地行走，有咳嗽咳痰，少量白粘痰，二便正常。2017/5/23：患者出院。护理诊断：护理措施：一：体位护理患者颅脑损伤，可抬高床头15-30度，颅底骨折致使脑脊液外露，头偏向左侧，避免脑脊液反流引起颅内感染，左侧锁骨，多发肋骨骨折，以平卧位及右侧卧位为主。二颅脑损伤的护理意识状态的改变是反映病情的轻重，重型颅脑外伤患者均存在不同程度的意识障碍，密切观察可以及时发现颅内压增高现象，持续心电监测神智、血压、呼吸、瞳孔、血氧饱和度、头痛、呕吐、肌力、尿量等情况，防迟发性颅内出血。血容量补充生命体征平稳后，补液速度均匀，准确执行医嘱，特别是脱水药和镇静药的使用，准确记录出入量，病情稳定予太高床头30度，以防颅内高压。做好基础护理，防追床及二次损伤。三：闭合性多发肋骨骨折的护理1、 急救护理病人入院后。立即通知值班医生到场，由3人将病人平托置抢救床上，测量生命体征，备齐急救用品，如胸带、胸穿包、胸腔闭式引流瓶等。但要注意根据病情安置合适的体位，如没有明显休克表现，一般给予半卧位。抗休克治疗：多发肋骨骨折失血1000ml-4000ml，应迅速建立静脉输液通道，扩容。但伴有严重肺挫伤病人应注意控制输液速度，以防引起肺水肿诱发急性呼吸窘迫综合征。给予氧气吸入，缓解呼吸困难，维持血氧饱和度在90%-100%，保证各种要脏器的氧供。2、 病情观察给予心电监护，严密监测生命体征变化，记录每小时尿量。密切观察病人意识、瞳孔、血氧饱和度、面色的变化。观察有无连枷胸。连枷胸是指多根多出肋骨骨折时 ，局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动，即吸气时，软化的胸壁内陷，呼气时，该区胸壁向外膨出。观察有无皮下气肿、气胸、血胸相应体征，如皮下捻发音、胸壁膨陇、呼吸困难、面色苍白、脉细数、血压下降等。3、 疼痛的护理肋骨骨折的病人疼痛相当严重，用遵循按时给药、足程足量、超前镇痛的原则，以达到疼痛控制的目的，减轻肋骨骨折和肢体骨折所至的痛苦，及时跟踪病人的疼痛情况及镇痛效果以保证有效的呼吸和肢体功能锻炼需要，促进健康，同时多于病人聊天、肢体位置放置舒适，让病人看电视等分散病人注意力。4、 治疗（1）若胸壁软化范围较小，须局部压迫包扎，加强止痛，防治呼吸系统并发症，改善缺氧及二氧化碳蓄积。（2）大块胸壁软化或两侧胸壁有多发肋骨骨折时，因反常呼吸运动，呼吸道分泌物增多或血痰阻塞气道。可至呼吸困难，甚至呼吸循环衰竭，徐采取紧急措施：清除呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅。对咳嗽无力。不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做气管插管或气管切开，以利吸痰、给氧和施行辅助呼吸。对胸壁反常呼吸运动进行局部处理：1、包扎固定;适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区，用胸带包扎固定胸廓，或粘贴胶布固定。2、牵引固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能凑效者。用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，做重力牵引，重量约2-3kg，使浮动的胸壁复位，固定时间为1-2周。另一方法在伤测胸壁放置牵引支架，把巾钳固定在铁丝支架上。3、内固定法：适用于错位较大，病情严重的病人。切开胸壁以不锈钢丝固定。出现呼吸衰竭时，必须立即气管插管或正压通气，以呼吸肌辅助呼吸。四：加强基础护理保持床单位整洁，协助翻身，预防压疮，勤擦身更衣，保持皮肤清洁干燥，做好口腔护理，预防口腔感染。五：心里护理病人大多是意外伤害引起，加上受伤后疼痛、呼吸困难、有濒危感，因此护士应陪伴在病人身边，讲解与本病有关的知识和治疗措施，消除病人的紧张、恐惧心理，使病人有安全感，树立信心，主动配合治疗。六：饮食护理饮食对病人极为重要，创伤后由于蛋白分解代谢增加，环境改变，打破了原有的饮食习惯，影响食欲，影响营养的吸收。因此应指导帮助病人定制适宜的食谱，保证有充足的蛋白质，维生素等营养物质的消化吸收。同时多饮水，并进行必要的解释。七：出院健康宣教指导病人深呼吸、吹气球、锻炼肺活量，帮助肺复张，加强患侧上肢功能锻炼，之一饮食调节，保持良好心态，保证充足睡眠，禁止吸烟，喝酒以促进健康。知道病人按时复查。护理措施1、积极完善术前准备，介绍麻醉方式、手术方式和手术前准备的必要性，消除病人和家属的顾虑，积极配合治疗2、心理护理：多发肋骨骨折伴肺挫伤病情较重，变化快，患者和家属精神负担大；患者因特殊原因坠楼，因气体交换功能受阻，局部疼痛，产生 焦虑、恐惧感，情绪波动较大，护士与病人及家属的交谈中，多一些关心、安慰，在疾病知识教育时要 注意方法和语气，鼓励病人积极配合治疗，使病人有一种心理依赖，有安全感及战胜疾病的信心，安心住院治疗。3、体位护理：术后返回病房，根据麻醉方式采取相应卧位，全麻术后注意呼吸和血氧变化，保持呼吸道通畅，麻醉清醒，血压平稳后予半卧位，床头抬高30-45度，以缓解呼吸困难和利于引流。予以防褥气垫床，每2小时协助病人健侧翻身，向病人及家属讲解定期翻身的重要性。4、病情观察：监测生命体征，注意观察神志、血氧饱和度、瞳孔、面色的变化。记录出入量，尤其是观察胸廓起伏，口唇甲床色泽，血氧饱和度，呼吸频率、节律、深度的变化，定时听诊双肺呼吸音，注意有无呼吸音减弱及呼吸窘迫现象，注意有无气管偏移，注意有无反常呼吸，观察切口敷料渗血渗液情况，注意体温变化。5、呼吸道的护理：（1）吸氧，根据血氧饱和度调节氧流量，选择合适的吸氧方式，使血氧饱和度维持95%以上，同时注意加强气道湿化。（2）保持呼吸道通畅，血压平稳取3045半卧位，鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰，指导病人做有效咳嗽：护士将五指并拢，掌指关节屈曲，指腹和大小鱼际肌着落，腕关节均匀用力，由下至上，由外向内，有节律的叩拍病人背部，指导者用双掌压住病人胸壁两侧然后嘱病人深呼吸用力咳嗽，将痰咳出。如痰液黏稠、伤口剧痛，不能咳出时，给予化痰药物超声雾化吸入，每日2次。6、疼痛的护理：术后患者常因深呼吸，体位变换，咳嗽等活动加剧疼痛，患者因惧怕疼痛而拒绝咳嗽，容易产生肺不张，肺炎，甚至窒息，以至加重病情。向患者解释疼痛的原因及持续时间，予以舒适的体位，指导教会患者腹式呼吸或缩唇呼吸，以缓解胸式呼吸引起的胸痛，咳嗽时双手按压胸壁，以保护骨折部位，减少胸壁震动引起的疼痛，吸气时双手放松，咳嗽时双手加压。有计划地进行操作，动作轻柔，避免反复多次的不良刺激，病人活动时保持管道与身体同步，及时评估病人的疼痛程度，前瞻性的使用镇痛药，以增加病人的舒适度，减少并发症7、胸腔闭式引流护理：保持胸腔引流通畅，保证有效引流，观察引流管水柱的波动，幅度为4-6 cm，若水柱波动不明显，可挤压引流管，评估肺膨胀情况观察引流瓶内有无气体溢出，引流瓶每日更换，严格无菌操作。水封瓶液面要低于胸 腔出血平面40-60 cm,引流管下口浸入液面下3-4 cm，观察引流物的性状、颜色、量及引流速度并作详细记录，以掌握病情的动态变化，发现异常，及时报告医生处理。胸腔积血500 ml为小量血胸。积血量5001500 ml为中量血胸。积血量超过1500 ml为大量血胸，经常做导管挤压，挤压时从胸腔部向水封瓶进行，防止血性液逆流。注意管道是否弯曲、扭曲、受压和血性液的波动流出。搬动病 人时，应先夹闭导管再搬动，防止引流液逆流。对躁动者应加约束带，并注意观察伤口有无红肿、渗血、渗液。翻身、搬运过程中用2把止血钳垂直方向夹闭，防止引流液逆流，以免引流管脱落。8、外固定的护理：患者拔除胸腔闭式引流管后胸壁予以胶布固定或腰围固定，注意观察胶布固定及腰围固定的松紧度，以及胶布和腰围边缘皮肤情况，防止皮肤过敏或破损。9、石膏的护理：（1）抬高患肢；2）观察患肢末梢血循环及感觉：皮肤颜色、温度、是否肿胀、活动度、有无麻木、疼痛等，并与健侧对比。3）保持有效固定，观察是否过紧、过松；预防伤口感染，观察有无感染征象，如发热、石膏内发出腐臭气味等；指导未固定关节的功能锻炼。10、指导并协助患者进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直: （1）制动的关节肌肉做“等长收缩”运动（关节在制止不动的状态下，做肌肉收缩活动），指导进行受伤臂肌的舒缩运动，用力握拳和充分屈伸手指的动作，但禁止做前臂的旋转运动， 防止肌肉萎缩、软组织粘连。（2）未制动的关节至少每日做23次活动，以防僵硬。活动方式如下：肩关节：前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。肘关节：前屈、后伸。尺桡关节：旋前、旋后。腕关节：背屈、掌伸、桡偏、尺偏。髋关节：前屈、后伸、外展、内收、外旋、膝关节：前屈、后伸、外旋、内旋。踝关节：背屈、跖屈。跗骨关节：足内翻、足外翻。脊柱：前屈、后伸、左右侧屈。（3）及时移动下滑身体，以防病人上体前倾影响呼吸。移动时3名护士，一人扶病人背部及健侧，另外两人分别站在床两侧，双手同时插入病人腰部及大腿下，一起用力抬病人上移。 再将床单两角固定于靠背顶端，防止床褥下滑。另外，在腘窝部垫一软枕，或用半褥卷成卷，中间穿一粗