高血压随访管理项目之培训资料

国家基本公共卫生服务农村逐步均等化项目培训资料之一当前，随着国家基本公共卫生服务农村逐步均等化项目深入推进，高血压随访管理作为逐步均等化项目的主要内容之一，在高血压患者的随访管理工作中存在着规范性不足的问题，尤其是用药的科学性、合理性、规范性问题更为突出，导致高血压患者血压控制满意程度不理想，严重影响了项目的质量建设。为了有效地解决问题，以达到科学性、合理性应用抗高血压药物的目的，特制定抗高血压药的合理应用一文，望大家认真学习，融汇贯通，灵活应用。从而确保高血压患者用药规范；提高高血压患者血压控制率；从而提高项目的质量建设。抗高血压药的合理应用抗高血压药物种类繁多，特点各异，临床必须根据病情并结合药物特点合理选用药物。如何根据病情并结合药物特点合理选用药物，这是合理应用抗高血压药的关键及难点。关键是正确了解病情及患者的整体情况，同时必须掌握药物作用机理、药效学、适应证、禁忌证、不良反应等。世界卫生组织推荐的第一线降压药有六大类，可作为抗高血压药的首选药物，即：利尿药、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、钙通道阻滞药（CCB）、a1受体阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）、受体阻滞剂。高血压药物治疗的目的一方面是控制高血压，使之达到满意的程度。另一方面更重要的是通过控制高血压以延缓、逆转、甚至阻断并发症的发生，从而改善靶器官形态和功能，降低心血管临床事件的发生率和死亡率。根据病情，患者决定应用药物治疗后，应遵循以下抗高血压药的应用原则：一、 终生治疗与有效治疗高血压病患者一旦确诊，根据病情决定应用药物治疗，就必须终生治疗。这是高血压病无法根治、难以治愈的特点决定的。有人就跟我较真，凭什么说高血压病不可治，我村里的某某某不是治好了吗。这种人混淆了高血压病与继发性高血压的概念。有些继发性高血压通过手术是完全可以治愈的。通过治疗达到血压控制满意的程度即血压控制在140/90mmHg以下，就为有效治疗。二、 个体化原则不同患者对药物的敏感性、耐受性是不同的，同一患者在不同的病程阶段对药物的敏感性、适应性及药物剂量也不相同。因此，在确立给药方案时，除应考虑疾病性质、并发症、病情的严重程度外，还应考虑疾病病程长短，是否合并其他疾病，是否长期用药，药物毒、副反应及个体反应差异，患者的年龄、性别、职业、文化及对药物依从性等诸多因素。这些因素的差异决定治疗的个体化原则。从而达到“最好疗效，最小不良反应”的治疗效果。三、 根据病情及合并症选药这是抗高血压药合理应用的基础，根据病情及合并症选药是高血压药物治疗的一项基本技能。如何更好地掌握这项基本技能呢？这就需要不断的学习，不断的思考。向书本学习、在实践中积累，通过学习实践再学习再实践，以达到熟练的程度，才能更好地，合理地选用药物。（一）、根据病情选用药物对原发性高血压初期血压呈波动性，上升不高且不稳定，症状不明显，又无其他危险因素（高血脂、糖尿病等）即1级高血压，采用非药物治疗（如减肥、戒烟、限酒、适量运动、限制钠盐等），观察612个月，然后再决定是否使用降压药物。如1级高血压合并糖尿病，则属高危病人，即发生心血管临床事件和死亡的危险性大。对于这类病人，在非药物治疗（如减肥、戒烟、戒酒、适量运动、限制钠盐等）基础上，一开始就需使用降压药物严格控制血压，从小剂量开始，逐步增加剂量以获得最佳疗效。一经药物治疗，就要达到目的血压控制满意的程度即血压控制在140/90mmHg以下。如一种药达不到目的，就要考虑联合用药，直到满意为止。而这仅仅是一种理想，事实上，在实际工作中真正达到血压控制满意不是很多，原因是多方面的，但作为医者我们要尽力而为之，努力践行我们的职业道德保证和增强人们的身体健康。在实际工作中千万注意降压速度不宜过快，以免造成重要器官的灌流不足，而影响器官功能甚至生命安全。（二）、根据合并症选用药物要充分根据高血压病人的合并症合理选用药物。下面我将高血压病人的常见合并症及用药一一列出，以供参考。 1、高血压合并心功能不全，首选ACEI或ARB+利尿剂+受体阻滞剂，特别注意安全应用受体阻滞剂：(1)充分应用ACEI、利尿剂和洋地黄类等药物控制心力衰竭，应在血流动力学稳定的基础上，开始使用受体阻滞剂。(2)从小剂量开始，如美托洛尔从6.25mg/d起始。(3)递增剂量渐进缓慢，每14周增加剂量，达最大耐受量。(4)即使注意以上各点，仍有一些病人在开始使用1个月内心力衰竭加重，这是由于受体阻滞剂对肾血流量影响。导致水肿加重。此时若使用利尿剂可使心力衰竭好转，可继续使用受体阻滞剂。(5)清醒静息状态下，心率不慢于50次/分左右可继续用药。总之，应在医生严密观察指导下使用。2、高血压合并心动过速者，常用受体阻滞剂。3、高血压合并稳定型心绞痛，首选ACEI/ARB+受体阻滞剂+长效CCB。4、高血压合并不稳定型心绞痛或急性心梗，常用ACEI/ARB+受体阻滞剂，不宜用CCB。5、高血压合并高血脂，首选ACEI/ARB+调脂药或CCB+调脂药，此外，哌唑嗪（属a1受体阻滞剂）长期应用可降低血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白等调脂作用。有利于高血压伴动脉粥样硬化的治疗。6、高血压合并糖尿病，首选ACEI/ARB、CCB。7、高血压合并妊娠，首选CCB。8、高血压合并肾功能损害，首选ACEI/ARB、CCB。但需要注意肾功能不全患者使用ACEI/ARB时应定期监测血肌酐及血钾变化，严重肾功能衰竭病人应慎用，双侧肾动脉狭窄禁用。9、老年人高血压患者，首选CCB。10、高血压合并消化性溃疡患者，宜用可乐定，不宜用利血平。11、高血压伴有精神抑郁者，不宜用交感神经抑制药如利血平、可乐定等。12、老年人高血压应避免使用能引起直立性低血压的药物（如大剂量利尿药）和影响认知能力的药物交感神经抑制药如可乐定、甲基多巴等。 13、高血压合并痛风者，不宜使用利尿剂。四、 保护组织器官，防止靶器官损害在高血压药物治疗中必须考虑保护组织器官，防止靶器官损害。一般而言，控制血压使之达到满意的程度就能减少靶器官的损害。但并非所有药物都这样的。许多资料显示，对靶器官的保护作用比较好的药物是ACEI、ARB、CCB。高血压病的主要病理改变是动脉的病变和左心室肥厚。因此高血压经常危害到心、脑、肾等重要器官。临床上常见到左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、缺血性肾病、脑出血和脑血管意外等症状。这些症状的出现主要是由于长期高血压未能很好控制所造成的。那么我们就有必要通过控制高血压，通过逆转、延缓甚至阻断这些器官的损害而达到高血压治疗的目的，同时能有效降低心血管临床事件的发生率。 1、高血压病患者，特别是病程较长的病人常伴有左心室肥厚，而流行病学调查表明左心室肥厚的存在与发展，是心血管疾病的重要独立危险因子，病情进展还可发生心力衰竭，与猝死、心肌缺血、心律失常、冠心病等密切相关，其重要性超过血压本身。对于伴有左心室肥厚的高血压病人，我们就有足够的理由应用ACEI药物了，这种药物不仅能降血压，而且能有效防止和逆转心肌肥大及血管增生，对临床具有重要意义。2、肾脏的保护，高血压病常影响肾脏功能，特别是长期控制不好的病人，往往导致肾脏的损害，我们在临床工作中常遇到出现夜尿增多、多尿等肾小管功能损害表现的病人，以老年高血压为主。这就是肾损害的早期症状，晚期才出现肾小球功能损害，表现为尿常规异常，部分病人有少量蛋白尿。因此对于这些病人在降血压的同时注意肾脏的保护。各种抗高血压药物对肾脏的保护作用是不同的：ACEI、ARB、长效CCB具有优良的肾脏保护作用。五、 降压药物的联合应用降压药物的联合应用很重要，我们在高血压病病人的随访管理工作中发现，许多的高血压病病人控制不满意是应用单一药物所造成，许多的高血压病病人的不良反应是单一用药剂量增大所造成。究其原因，一方面高血压病病人对高血压病认识不深，欠缺必要的高血压病防治知识。另一方面该项目的实施人员很大一部分人不懂得联合应用降压药物，不懂得科学，合理地联合应用降压药物，有些人虽懂，但在实际工作中没有很好地联合应用降压药物，没有对高血压病人进行有效的治疗，没有进行必要的高血压病防治知识的健康教育活动。通过此讲，希望大家重视高血压病病人的随访管理工作，重视高血压病防治工作，重视健康教育工作，重视降压药物的联合应用。通过此讲，希望大家认真学习，刻苦钻研，努力掌握降压药物的联合应用的知识、意义，并熟练地应用于临床，服务于百姓。从而确保高血压病病人的有效治疗，从而确保高血压病病人的血压控制率。 降压药物的联合应用已公认为较好和合理的治疗方案。研究表明，单药治疗使高血压患者血压达标（小于140/90mmHg）的比率仅为40%50%，而两种药物的合用可使70%80%患者血压达标。HOT试验（hypertensionoptimaltreatment）1998年6月，在阿姆斯特丹和香港两地，同时公布了一项国际多中心的前瞻性、随机及开放性终盲临床试验结果表明，达到预定血压目标水平的患者中即血压控制满意的患者中，采用一种药物、两药合用或三药合用的患者分别占30%40%、40%50%和少于10%，联合用药者约占68%。由此可见降压药物的联合应用的普遍性，经常性。（一）联合用药的意义1、联合用药可减少单一药物的剂量，提高患者对药物耐受性和服药依从性。降压药物长期单独应用，常会引起耐受性，导致治疗效果欠佳，只能通过加大剂量提高疗效，而这反而增加了不良反应发生的危险，且随着药物剂量增加，不良反应增大的危险性超过了降压作用增加的效益，亦即药物的危险/效益比转向不利的一面。联合用药可以给予有效的解决这个矛盾。2、联合用药可使不同作用机制药物相互补充、相互协同、互补长短，从而达到药效的相加作用、增强作用及不良反应的减轻或抵消的目的。高血压病是慢性疾病，需要长期的治疗，长期的用药。任何一种药物在长期应用中均难以完全避免其不良反应。临床实践证明，只要合理、正确选用降压药物的联合应用就可以减轻甚至消除这些不良反应。那么如何合理、正确选用降压药物进行联合应用，以达到高血压病人血压控制满意的目标，同时最大限度减轻甚至避免不良反应的发生呢。下面讲一讲降压药物的联合应用的相关知识。（二）降压药物的联合应用的相关知识根据中国高血压防治指南2011可见，科学、合理、有效的联合用药方案有5种：1、噻嗪类利尿剂加ACEI或ARB 利尿剂的不良反应是激活RAAS系统，而这就成了不利于降低血压的负面作用。然而这种负面作用反而增强了ACEI或ARB对RAAS系统的阻断作用，从而产生了更强的降压效果。此外，ACEI或ARB可使血钾稍升，因而防止了长期应用利尿剂所致电解质紊乱，尤其是低血钾等不良反应。因此，噻嗪类利尿剂加ACEI或ARB联合具有协同作用，有利于改善降压效果。2、噻嗪类利尿剂加受体阻滞剂或a1受体阻滞剂 受体阻滞剂可抵消利尿剂所致的交感神经兴奋和心率增快作用，而噻嗪类利尿剂又可消除受体阻滞剂或a1受体阻滞剂的滞钠作用。此外，在对血管的舒缩作用上噻嗪类利尿剂可加强a受体阻滞剂的扩血管效应，而抵消受体阻滞剂的缩血管作用。3、二氢吡啶类CCB加ACEI或ARB 前者直接扩张动脉，后者对RAAS系统的阻断作用，即扩张动脉，又扩张静脉，故两者具有协同降压作用。在心肾和血管的保护上，两药也均有协同作用。二氢吡啶类CCB常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。相关研究表明，小剂量长效二氢吡啶类CCB加ACEI或ARB初始联合治疗高血压患者，可明显提高血压控制率。此外，ACEI或ARB 可部分阻断二氢吡啶类CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。4、二氢吡啶类CCB加受体阻滞剂 二氢吡啶类CCB直接扩张动脉、轻度增加心输出量和增快心率作用。正好抵消受体阻滞剂的缩血管、降低心输出量和减慢心率作用。两药合用可使不良反应减轻。5、受体阻滞剂加a1受体阻滞剂 受体阻滞剂对外周血管具有收缩作用，a1受体阻滞剂则有舒张作用。a1受体阻滞剂有降低外周血管阻力，轻度增加心输出量和增快心率作用，正好抵消受体阻滞剂的缩血管、降低心输出量和减慢心率作用。两药合用可发挥协同作用，又可减轻不良反应。我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCB加ACEI；二氢吡啶类CCB加ARB；噻嗪类利尿剂加ACEI；噻嗪类利尿剂加ARB；二氢吡啶类CCB加噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB加受体阻滞剂。这也是我们在日常高血压随访管理工作中必须掌握和应用的方案。我的经验认为：二氢吡啶类CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂及受体阻滞剂，这五类药是常用的降压药。应用时一定要掌握各药的适应证，应用方法，注意事项。一般情况下CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂这几类药相对安全，应用范围较广，临床应用较容易，比较容易掌握。因此非常常用。而受体阻滞剂应用时就需要详察、就需要小心谨慎。因为这种药个体化差异较大，必须个体化用药，从小剂量开始，渐进缓慢地增加剂量，密切观察疗效，达到“最小剂量，最好疗效，最小不良反应”的治疗效果。长期用药不可骤然停药，避免撤药综合征。同时要严格掌握用药禁忌。如窦性心动过缓，重度房室传导阻滞，支气管哮喘病人那是绝对禁用的。高血压合并糖尿病不宜应用受体阻滞剂。次要推荐使用可接受联合治疗方案是：噻嗪类利尿剂加受体阻滞剂；受体阻滞剂加a1受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB加保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂。这些方案在临床实践中较少应用。不常推荐的但必要时慎用的联合治疗方案是：ACEI加受体阻滞剂；ARB加受体阻滞剂；ACEI加ARB ；中枢性交感神经抑制药（如可乐定、甲基多巴）加受体阻滞剂。这些方案对于我们来讲，基本上不用。（三）其他的降压药联和应用的方法多药联合治疗方案 如两药合用仍不能奏效，可考虑三种或四种药物合用。这个方案主要用于病程长，用前述方案无效的，难治性高血压患者。HOT试验表明三药合用的患者占近10%，由此可见应用三药联合治疗方案的患者还是不少的。在前述两药联合治疗方案的基础上加用另一种降压药便构成三药联合治疗方案。临床常用的是二氢吡啶类CCB加ACEI或ARB加噻嗪类利尿剂组成联合治疗方案。此外，还有四药联合治疗方案，这个方案主要用于难治性、顽固性高血压患者，可在三药联合治疗方案的基础上加用第四种降压药如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或a1受体阻滞剂等。特别注意一般情况下，同类药物不宜联合应用，如可乐定与a甲基多巴都能使血容量增加，合用将使降压作用减弱；利血平和胍乙啶都能使心率减慢，合用将导致心动过缓等。 常用降压药物种类、剂量、用法、主要不良反应列表如下，以供大家参考。常用的各种降压药口服降压药物：每天剂量（mg）,分服次数主要不良反应钙拮抗剂二氢吡啶类：踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3 缓释片10-202 控释片30-601左旋氨氯地平1.25-51非洛地平缓释片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-802尼群地平20-602-3 贝尼地平4-81 乐卡地平10-201 非二氢吡啶类：房室传导阻滞，心功能抑制维拉帕米40-1202-3维拉帕米缓释片120-2401地尔硫卓缓释片90-3601-2利尿药 噻嗪类利尿药：血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 氢氯噻嗪*6.25-251 氯噻酮12.5-251 吲哒帕胺0.625-2.51 吲哒帕胺缓释片1.51 袢利尿药：血钾减低 呋噻米20-802 保钾利尿药：血钾增高 阿米洛利5-101-2 氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗剂： 螺内酯伊普利同20-401-3血钾增高，男性乳房发育 b阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔2.5-101 美托洛尔片50-1002 美托洛尔缓释片47.5-1901 阿替洛尔12.5-501-2 普萘洛尔30-902-3 倍他洛尔5-201 a-b 阻滞剂体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔200-6002 卡维地洛12.5-502 阿罗洛尔10-201-2血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿 卡托普利25-3002-3 依那普利2.5-402 贝那普利5-401-2 赖诺普利2.5-401 雷米普利1.25-201 福辛普利10-401 西拉普利1.25-51 培哚普利4-81 咪哒普利2.5-101血管紧张素II受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿（罕见） 氯沙坦25-1001 缬沙坦80-1601 厄贝沙坦150-3001 替米沙坦20-801 坎地沙坦4-321 奥美沙坦20-401 a-受体阻滞剂体位性低血压 多沙唑嗪1-161 哌唑嗪1-102-3 特拉唑嗪1-201-2 中枢作用药物 利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 可乐定0.1-0.82-3低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏 甲基多巴250-10002-3肝功能损害，免疫失调 直接血管扩张药 米诺地尔*5-1001多毛症 肼屈嗪25-1002狼疮综合征肾素抑制剂血钾升高，血管性水肿（罕见） 阿利吉仑* 150-3001 固定配比复方制剂主要组分与每片剂量相应组分的不良反应复方利血平片（利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）13片23消化性溃疡； 困倦复方利血平氨苯蝶啶片（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg）12片1消化性溃疡；-头痛；血钾异常珍菊降压片（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）12片23低血压；血钾异常氯沙坦钾/氢氯噻嗪（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1片11 偶见血管神经水肿，血钾异常缬沙坦/氢氯噻嗪（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）12片1偶见血管神经水肿，血钾异常厄贝沙坦/氢氯噻嗪（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1偶见血管神经水肿，血钾异常替米沙坦/氢氯噻嗪（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1偶见血管神经水肿，血钾异常卡托普利/氢氯噻嗪（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg）1-2片12咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常复方阿米洛利（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg）1片1血钾异常，尿酸升高贝那普利/氢氯噻嗪（贝那普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常培哚普利/吲达帕胺（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常氨氯地平/缬沙坦（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿氨氯地平/贝那普利（氨氯地平5mg/贝那普利10mg）1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿赖诺普利/氢氯噻嗪片（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，血钾异常复方依那普利片（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常尼群地平/阿替洛尔（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）1片1-2片1-21-2头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过缓降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂：依那普利/叶酸片（依那普利10mg/叶酸0.8mg）1-2 片1-2咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿氨氯地平/ 阿托伐他汀（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）1片1头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高注：降压药使用方法详见SFDA批准的有关药物的说明书。 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药：降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10mg/kg/min IV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/mi