2016年上半年新型农村合作医疗工作总结

1 / 7 2016 年上半年新型农村合作医疗工作总结 今年是我县新型农村合作医疗工作运行的第六年，在县委、县政府关心指导下，在各定点医疗机构的大力支持下，经新农合各级经办机构全体工作人员的共同努力，我县新型农村合作医疗工作总体运行平稳，主要运行指标位居全市前列，新型农村合作医疗制度框架基本建立，政策制度逐渐完善， 农民 “ 因病致贫，因病返贫 ” 的问题在得到很大缓解，受到了广大农民的欢迎。今年，我县进一步完善补偿实施方案，扩大了受益面，提高了受益水平。现将我县 2016 年上半年新农合工作总体运行情况如下： 一、运 行情况 今年全县新农合参合人数 192681 人，参合率为96.27%。全年应筹集合作医疗基金 5587 万元，其中个人收缴资金 874.53 万及中央 1875 万已到位、省级补助资金到位87 万；市、县级财政匹配资金及民政资助和计划生育独生子女资助均未到位。上半年共补偿基金 2635 万元，总使用率为 51%。 从受益情况看，全县新农合基金累计受益 17.01 万人次，其中，普通住院补偿 8651 人次 ,住院分娩补偿 1195 人次，门诊统筹补偿 16.01 万人次，补偿血液透析及慢性病 170人次，补偿万元以上 467 人，达到封顶线 7 万元 2 人。 2 / 7 从基金支出情况看，用于普通住院补偿 2258.76 万元 ,用于住院分娩补偿 60.46 万元。门诊统筹补偿 273.88 万元，补偿血液透析及慢性病 42.30 万元。大病统筹基金使用率为53.8%，门诊统筹基金使用率为 35.53%。 从补偿情况看（不含分娩），住院医疗费用实际补偿比为 50.80%。其中：乡级 77.12%，县级 57.55%，市级 43.3%，省级 37.56%，省以上 24.91%。 从费用负担情况看（不含分娩），次均住院费用为 5140元，其中：乡级 1310 元，县级 4500 元，市 级 13386 元，省级 13443 元，省以上 27478 元。 从转诊率看 ,全县转诊率为 10.95%. 二、主要工作 （一）调整方案，扩大参合农民受益面 根据中央、省、市新农合统筹补偿方案框架要求，继续以扩大参合农民受益面为目的，结合我县实际情况，经反复测算，调整出台了住院及门诊统筹方案。 2016 年，各级财政对新农合的补助标准从每人每年的 200 元 提高到 240 元；新农合统筹补偿封顶线由 6 万元提高到 7 万元；各级定点医疗机构的补偿比例、慢性病大额门诊、门诊统筹的补偿比例及封顶线等也都相应合理提高 。 （二）规范使用，确保新农合基金安全 新农合基金安全合理使用的关键是监管，实施新农合3 / 7 制度以来，我县始终把监管工作放在第一位，把预防新农合基金流失，当作新农合工作的重中之重来抓，完善了监管体系，健全了对定点医疗机构的全程监督、动态管理机制。加大监管力度，有效防止了违规、违纪行为发生，得到了广大参合农民的好评。 （三）严格监管，规范医疗机构补偿机制 一是规范定点医疗机构管理。为进一步规范各定点医疗机构的医疗服务行为，新农合管理中心与各定点医疗机构签订了新型农村合作医疗定点医疗机构服务 合同，完善各项工作制度，建立健全监督制约机制。继续严格执行目录内用药制度，严格控制药品及诊疗项目使用率。 二是严格执行信息直报制度。规定定点医疗机构在接受参合患者住院后，于当日必须将住院病人信息、发生费用录入新农合管理软件，如果月底审核时发现住院病人未及时录入，补偿费用由定点医疗机构承担。 三是加强上报材料审核。制定新农合审核标准，管理中心审核人员严把审核关，对定点医疗机构上报的每一份医疗费用材料进行逐一审核，坚持 “ 四查四核实 ” ：查病人，核实是否 “ 冒牌 ” ；查病情，核实是否符合补偿规定；查病历， 核实有无 “ 造假 ” ；查处方，核实用药是否规范。对不合理用药、检查、收费的情况坚决予以扣除补偿金，补偿费4 / 7 用由定点医疗机构承担。 四是深入基层调查核实。继续加大基层调查力度，派专人不定期、高密度的对各定点医疗机构的参合农民住院情况进行核查，核对参合患者身份、核实在院情况，检查定点医疗机构医疗行为，在检查中发现违规行为绝不姑息，严肃处理。 （四）公开透明，真正做到取信于民 合管中心本着公平、公正、公开的原则，时时接受领导和社会的监督。坚持实行合作医疗补偿公开、公示制度。在合作医疗经办机构和定点医疗机构实行农民参合的权利和义务公开、医疗机构服务项目公开、用药目录公开、药品价格公开、举报电话公开、补偿名单及补偿金额公示，实施阳光作业，提高工作透明度，赢得群众信任。 三、存在问题 （一）县级住院病人大幅增长、次均住院费用居高不下。住院病人大幅增长突出表现县级医院，主要是县医院综合楼投入使用以后，住院病人出现井喷式增长，县医院今年上半年较去年同期增长了 86.14%，同 时次均费用达到了 4810元，较去年同期增加了 721 元，同时由于受药品短缺等影响，担负着分流病人的乡镇卫生院病人却相应减少了 590 人，这些都让今年的资金使用压力大增，截止目前大病统筹基金的使用率达到了 53.8%，即使不考虑后半年住院病人继续增长5 / 7 的情况下，仍将透支 476 万元。 （二）各级定点医疗机构网络信息建设整体进展缓慢。全县仅 2 所卫生院实现了信息化管理，其他都没有安装医疗管理软件，致使新农合工作不能实现封闭管理，网络监管、网络审核也无从实现，给监管带来很大难度。 （三）乡镇经办人员职责不清，管理 混乱，人员流动性大。在当前乡镇卫生院代管乡级新农合经办机构和人员的模式下，因存在着管理与服务分界不清的问题，造成乡级经办机构人员不能较好的担负起监督、审核、检查等职责，把关不严的情况时有发生，对新农合基金的运行乃至参合农民的信任都有可能带来不良影响。 （四）监督管理难度增加。监督管理的好坏是新农合能否取信于民，保障基金公平、安全的关键。而目前医疗机构过度医疗、过度检查以及保护性医疗的问题突出，监督不完善，致使一些参合患者的医疗费用比未参合者的费用高，影响到合作医疗资金的使用效率。同时门诊统筹的开展，监管范围扩大到全县各个村级卫生所，在监管的人力、物力的压力也不断加大。 另外，域外就医核实监管在新农合的监管上受经费及人员等限制，监管几乎为空白，而随着各地骗保等恶性案件时有发生，此类监管急需解决。 6 / 7 四、下一步工作重点 （一）加强对定点医疗机构监管，降低资金透支风险。 一是加大对县级住院率、次均住院费用控制，确保资金不透支。面对当前严峻的资金使用形式，首要问题就是控制次均住院费用，针对县医院次均住院费用的大幅提高的现状，县合管中心督促县医院实行了以下措施：一是各科室对压床病人进行定期清理， 增加床位使用率；二是农合病人使用静脉营养药物（ 20 元以上）的使用，必须由科主任同意并出具合理解释，报院新农合办公室批准方能使用；三是结合临床，暂停使用了部分二线价位较高药品，必须使用的，由科主任签字批准，有医生违规使用，在医生当月奖金中扣除。目前已初见成效，管理中心将继续督导，务必将此指标控制的合理水平。 二是提高乡级医疗机构住院率，做到合理分流病人，将能在基层卫生院治疗的病人，留在卫生院，减轻农民负担，缓解县级住院压力。 三是督促乡级定点医疗机构对村级医疗机构的监管，上半年我县门诊统筹已补偿资 金 273.88 万元，较去年同期增长了 164.77%，门诊统筹基金使用情况同样严峻，要求各乡级定点医疗严格执行与管理中心签订的服务协议，严查弄虚作假，发现问题及时处理，务必确保门诊资金不透支。 （二）进一步推进网络信息化建设 7 / 7 要加大投资力度，