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十堰市人民医院肿瘤中心疼痛评估表姓名 床号 性别 年龄 科室 住院号 患者目前诊断 导致疼痛的原因 (由管床医师填写)一、疼痛评估请在图中标明疼痛部位,并在疼痛最剧烈的部位以X标出 患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）注：在选项前打,可多选 1.酸痛2.刺痛3.跳痛4.钝痛5.绞痛6.胀痛7.坠痛8.钻顶样痛9.爆裂样痛10.撕裂样痛11.牵拉样痛12.压榨样痛13.放电样痛14.电击样痛15.烧灼样痛16.刀割样痛17.麻木样痛18.束带样痛19.轻触痛其他 日期天数疼痛评分6543210时间日平均分药名剂量药名：0=无 1=盐酸吗啡即释片 2=吗啡针 3=盐酸羟考酮控释片 5=盐酸吗啡控释片 6=芬太尼透皮贴剂 7= (剂量单位为mg) 注:平均分由医师填写注:7分使用表三 2表 一 第( )页
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