普通医院健康体检表1.doc_第1页
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健康体检表日期： 年 月 日 编号： 00 姓名性别年龄民族贴相片处籍贯婚否职业联系方式所在单位既往史内科血压 (90-130)/ (60-90)mm/Hg医师签字:心脏未见异常肺脏未见异常胸 透未见异常医师签字:心电图未见异常医师签字:彩超检查未见异常肝: 双肾:（注意要憋尿检查）胆: 胰: 脾: 子宫附件（女）:（注意要憋尿检查）医师签字:五官科未见异常左眼/右眼 （ 5.1 / 4.9 ） 色觉：（ 正常 ） 口腔：正常医师签字:化验室 血 糖： 3.9-6.1 都行 血常规：医师签字:健康评估健康 医院公章 年 月 日 备注：检查前三天低脂肪饮食，按时休息，忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，部分检查需提前憋尿。说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”或“/“”）；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能；不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
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